PROCESO DE ENFERMERÍA
Valoración
Obtención de información sobre síntomas y signos
Valoración Física:
• Inspección y auscultación de ruidos intestinales
• Cabidad bucal (dientes , encías, mucosas)
• Coloración de la piel, edema,signos de ascitis
Diagnósticos de
Enfermería:
• Dolor relacionado con irritación gástrica o intestinal u obstrucción
• Déficit de volumen de líquidos, relacionado con nauseas, vómitos o diarrea persistente
• Alteración de la nutrición por defecto, relacionado con la incapacidad de comer o retener los alimentos
• Diarrea relacionada con irritación intestinal
• Estreñimiento relacionado con alimentación inadecuada, medicamentos u otros factores
• Incontinencia fecal relacionada con la falta de control de esfinter anal
• Déficit de conocimientos, relacionado con la enfermedad o con el proceso patológico y el tratamiento
• Dolor relacionado con irritación gástrica o intestinal u obstrucción
• Déficit de volumen de líquidos, relacionado con nauseas, vómitos o diarrea persistente
• Alteración de la nutrición por defecto, relacionado con la incapacidad de comer o retener los alimentos
• Diarrea relacionada con irritación intestinal
• Estreñimiento relacionado con alimentación inadecuada, medicamentos u otros factores
• Incontinencia fecal relacionada con la falta de control de esfinter anal
• Déficit de conocimientos, relacionado con la enfermedad o con el proceso patológico y el tratamiento
Planificación:
• Controlar las nauseas y el vómito
• Controlar la diarrea
• Promover la deposición normal y continente
• Controlar el dolor abdominal
• Promover un estado nutricional adecuado
• Asimilar los conocimientos para el autocuidado
• Prevenir la hemorragia GI
• Controlar o eliminar el cáncer GI
• Controlar las nauseas y el vómito
• Controlar la diarrea
• Promover la deposición normal y continente
• Controlar el dolor abdominal
• Promover un estado nutricional adecuado
• Asimilar los conocimientos para el autocuidado
• Prevenir la hemorragia GI
• Controlar o eliminar el cáncer GI
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL CÁNCER COLON-RECTAL.
Algunas de las actividades que enfermería debe de llevar a cabo en una cirugía colon-rectal son:
·
Vigilancia de signos vitales, dolor, hemorragias,
posibles sangrados.....
·
Identificación de complicaciones como: obstrucción,
infección, retracción o prolapso, irritación de la piel
·
Peso diario
·
Cuidados de la alimentación parenteral (revisión de
sondas y cambio cada 72 horas anotando cantidad, color, y hora de cambio)
·
Medidas para evitar el estreñimiento o la diarrea
·
Mantener al paciente en dieta absoluta hasta
indicación médica.
·
Si tiene dieta, está deberá ser líquida (caldos,
manzanillas, consomés sin grasa) para disminuir el volumen de las heces.
·
Balance hídrico y de diuresis
·
Vigilancia y cuidados de "colostomía"
·
Asistencia en tratamiento de
quimioterapia.
·
Cambios posturales
·
Apoyo y ayuda emocional al paciente y a la familia
·
Información a la familia para llevar a cabo las
actividades de autocuidado de la colostomía.
·
CUIDADOS DE
LA COLOSTOMÍA EN CÁNCER DE COLON
COLOSTOMÍA:
COLOSTOMÍA:
se trata de
una incisión o corte en el colon (intestino grueso) paracrear una abertura
artificial denominada "estoma" en la parte exterior del abdomen. En
el caso de ser colon recibe el nombre de "colostomía", y sirve como
sustitutivo del ano, a través del cual los intestinos pueden eliminar los
productos de desecho hasta que el colon sane o se pueda hacer otra cirugía
correctiva. Las heces caerán a una bolsa de recolección.
El personal de enfermería de ostomía le enseñará al
paciente como debe ser el cuidado de la piel en este tipo de casos y como debe
realizar el cambio de bolsa para garantizar una buena higiene.
- Los cuidados del estoma deben comenzar en el preparatorio, donde enfermería hará una entrevista preparatoria, encaminada a resolver dudas que se planteen en el paciente además de elegir el lugar idóneo de la ubicación del estoma, pues de ello dependerá en gran medida su calidad de vida.
Deberán evitarse localizaciones coincidentes con
cicatrices previas, pliegues cutáneos, linea natural de la cintura,
prominencias óseas y zonas con lesiones cutáneas. En el postoperatorio los
cuidados deben ser realizado por el estomaterapeuta, y a los 2-3 días debemos
incitar a participar al paciente en sus propios cuidados, para cuando se dé de
alta pueda valerse por sí mismo rápidamente a la vida diaria.
CUIDADOS ESPECÍFICOS DE LA COLOSTOMÍA
El objetivo fundamental es mantener la integridad de la piel periestomal, con el fin de prevenir la aparición de complicaciones. Antes de iniciar los cuidados del estoma propiamente dicho, dado que no existe control de la evacuación, debemos enseñar al paciente a preparar el material necesario para dicho cuidados, es decir, los dispositivos (bolsa de ostomía), esponja, jabón, agua, papel higiénico, toalla, tijeras y medidor del estoma.
La técnica de cambio del dispositivo colector se inicia con un lavado de manos y la retirada del dispositivo colector, separándolo suavemente de la piel para evitar causar lesiones.
A continuación se hace una limpieza suave, tanto de
la piel como del estoma, de los restos de efluentes con papel higiénico. Se
lavará con agua y jabón neutro, enjuagaremos y secaremos la zona de forma
exhaustiva para facilitar la adherencia del dispositivo. Acto seguido mediremos
el estoma sobre todo durante el primer mes del postoperatorio que es cuando su
tamaño puede reducir, recortaremos el dispositivo para adecuarlo a su tamaño y
colocaremos el nuevo dispositivo.
ENFERMEDAD CELÍACA
Intolerancia permanente al gluten del trigo,
cebado, centeno y la avena, que se presenta en individuos genéticamente
predispuestos, y caracterizada por una reacción inflamatoria, de base inmune,
en la mucosa del intestino delgado que dificulta la absorción de macro y
micronutrientes.
DIAGNÓSTICO:
se
lleva a cabo mediante las siguientes pruebas y exámenes: - Examen clínico y
analítica de sangre que incluya marcadores serológicos de enfermedad celíaca
(anticuerpos antigliadina) - Biopsia intestinal: extracción de una muestra de
tejido del intestino delgado superior para ver si está o no dañado. Para ello
es necesario que no se haya retirado el gluten de la dieta.
TRATAMIENTO:
se
basa en un seguimiento de una dieta estricta sin gluten durante toda la vida.
esto conlleva a una normalización clínica y funcional, así como la reparación
de la lesión vellositaria. Debe de basar su dieta en "alimentos
naturales" como: legumbres, carnes, pescados, huevos, frutas, verduras,
hortalizas y cereales sin gluten: arroz y maíz. Deben evitarse, en la medida de
lo posibles, los alimentos elaborados y/o envasados, ya que es más difícil
garantizar la ausencia de gluten.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
las actividades llevadas a cabo se centran
sobre todo a nivel de la alimentación (alimentos aconsejados, desaconsejados),
pero también podemos hacer hincapié en otras como:
-
Explicarle al paciente la importancia de la restricción absoluta del gluten:
también pueden ser necesarias otras medidas tendentes a corregir el déficit
nutricional. La dista sin gluten permitirá resolver el problema y curar las
lesiones intestinales, pero no significa que el paciente se pueda desentender
de la enfermedad. Al contrario: hay que hacer un seguimiento de ella.
- Conocimiento de todos los aspectos
relacionados con esta afección, y transmisión a los pacientes, ayudándonos de
asociaciones de enfermos celíacos.
- Ayudar, junto con un dietista al paciente a
que vaya a revisiones periódicas, puesto que ellos son especialistas en este
tipo de patologías, y ver la evolución con la ayuda de un gastroenterólogo.
Formamos parte de un equipo multidisciplinar, y todos tenemos un papel
importante que desarrollar.
HERNIAS INTESTINALES:
salida
del peritoneo parietal con todas sus estructuras abdominales (intestino
delgado, en este caso) o sin ellas, a través de un orifico natural anatómico de
la pared. Dentro de las hernias intestinales destacan tres principales: hernia
inguinal (aquella que protuye a través del conducto inguinal); hernia crural
(protuye a través del anillo cural); y la hernia umbilical (protuye a través
del ombligo por un defecto del mismo.
CAUSAS:
Usualmente, no hay causa obvia para una
hernia. Algunas veces, se presentan por levantar objetos pesados, hacer
esfuerzo al usar el baño o cualquier actividad que eleve la presión dentro del
abdomen. Las hernias pueden estar presentes al nacer, pero es posible que la
protuberancia no sea notoria hasta más adelante en la vida. Algunos pacientes
pueden tener antecedentes familiares de hernias.
DIAGNÓSTICO:
se realizan las siguientes pruebas y exámenes:
- Examen físico: la masa puede aumentar su tamaño al toser, agacharse, o al
hacer esfuerzos. - Ecografía: a veces la hernia no es visible en el caso de los
bebés o niños, salvo cuando lloran o tosen. - Radiografía de abdomen: en casos
de obstrucción intestinal. Se puede realizar un TAC (tomografía computarizada)
TRATAMIENTO:
el más empleado es la cirugía, ya que es el
único que puede repararla de manera permanente. Tiene mayor riesgo en aquellos
que presenten problemas de salud. Si la hernia es pequeña y no provoca
síntomas, con una simple vigilancia diaria basta (nos aseguramos que no crezca
o cause complicaciones).
La cirugía se emplea en casos de hernias que
agrandan con el paso del tiempo, que son dolorosas y que puedan comprometer un
pedazo de intestino delgado. A veces se requiere de cirugía de emergencia,
puesto que se ha producido un estrangulamiento del asa intestinal y acaba por
necrosar y matar esa porción de intestino, perdiéndose riego sanguíneo y
pudiendo provocar peligros para la vida del paciente.
Hoy
en día se reparan por cirugía abierta o con laparoscopia (cámara). Este último,
implica mayores ventajas puesto que las recuperaciones son rápidas, se hacen
incisiones pequeñas y hay menos dolor
CUIDADOS
DE ENFERMERÍA:
las intervenciones destinadas a este tipo de
patología sobre todo van destinadas a dos momentos: antes de la cirugía y
después de que el paciente a sido intervenido, evitando complicaciones y
mejorando el bienestar intestinal.
- Preoperatorio: en todas las cirugías de hernias intestinales debemos llevar a cabo un
lavado de la zona a operar con jabón de povidona yodada y el rasurado de la
zona, que esté libre de pelos y cualquier obstáculo que produzca infección
durante la operación.
La
enfermera deberá llevar a cabo una serie de actividades como: elaborar una
historia clínica y social completas (que contenga todas las pruebas informadas
como pruebas renales, cardíacas, hepáticas, hemograma, bioquímica, coagulación
y pruebas cruzadas, etc), consentimiento informado firmado, informar al
paciente de que debe estar en ayunas un par de horas antes, eliminación de prótesis
dentarias, pulsera, relojes, anillos; ducha antes de la intervención y que el
paciente haya orinado antes de entrar a quirófano, entre otras cosas.
Siempre debemos estar alerta y proporcionar la
máxima y completa información que oriente y sobre todo que reduzca el grado de
ansiedad que una operación genera en el paciente, animándole y diciéndole que
"todo saldrá bien"
-
Postoperatorio: las
actuaciones de enfermería en este período son CUIDADOS INMEDIATOS y depende de
varios factores como: gravedad de la patología, del tipo y envergadura de la
cirugía practicada y de la edad y si el paciente tiene o no patologías asociada
del paciente, pero en general las actividades que deben llevarse a cabo son:
debe
haber leído los protocolos de cirugía y anestesia,
controlará
las constantes vitales del paciente (T.A, F.C, respiración, temperatura y
pulso),
control
de posibles hemorragias y por lo tanto de deben revisar los apósitos que cubren
la hernia operada,
mantener
al paciente en normotermia, control de dreanjes y sondas anotando volumen,
aspecto
y hora de cambio de bolsas colectoras,
administración
de los tratamientos postoperatorios (medicación) prescritos para el control del
dolor .
realizar las curas pertinentes de la herida
operatoria.
En
cuanto a la actuación en la "asistencia continuada durante el resto del
postoperatorio" son: i
nformará
a los pacientes del porqué de cada gesto asistencial,
controlará las constantes vitales si es
necesario,
retirará
sondas y drenajes a los dos-tres días, si ya no cumplen un papel terapéutico y
si no existe contraindicación,
revisará la herida operatoria,
retirará
la sutura de la herida a los 8 días y si se trata de puntos a los 10-12 días si
se trata de chapas.
CUIDADOS DE LA ÚLCERA GÁSTRICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
enfermería tiene un papel muy importante, cuando
los pacientes se encuentran ingresados en un medio hospitalario en el caso de
este tipo de patología, que aunque en principio puede resultar leve, puede
complicarse dando infección y malestar en el paciente. se deben de llevar a
cabo una serie de intervenciones con sus correspondientes actividades para
llegar a lograr una serie de objetivos propuestos como son:
aliviar el
dolor y las molestias,
evitar las complicaciones siguiendo un régimen
terapéutico
dar
educación al paciente para que asuma medidas de auto-cuidado), cuando
realizamos un plan de cuidados una vez diagnosticada la patología.
ACTIVIDADES ENFERMERÍA
·
Administración de antiácidos que neutralicen
el ácido clorhídrico y alivien el dolor (una hora después de las comidas, al
acostase y durante la noche, según sea el dolor)
·
Estimular la hidratación para disminuir las
secreciones gástricas y retrasar el vaciamiento gástrico.
·
·
REGÍMEN DIETÉTICO:
·
la dieta del paciente debe modificarse complemente,
eliminando aquellos alimentos que generen dolor o molestia; evitar bebidas
estimulantes e irritantes como café, té, bebidas cafeinadas, bebidas tipo cola
además de alimentos demasiados fríos o calientes, muy condimentados o frutas
ácidas , aconsejando al paciente que realize una buena masticación de los mismo
y que coma sin prisa.
·
Aumentar la ingesta de verdura, fruta y fibra,
restringiendo alimentos calóricos, ricos en grasas saturadas y difíciles de
realizar la digestión.
·
Practicar medidas de adaptación para reducir el
estrés, elaborando períodos de reposo.
·
Promover el descanso y reposo del paciente
·
Explicar al paciente en qué consiste la enfermedad
y que hábitos pueden provocar complicaciones
·
Modificación del estilo de vida para evitar recidivas
del dolor ulceroso, angustia o sangrado.
·
OBJETIVOS (RESULTADOS) DE ENFERMERÍA
·
Obtener el alivio de molestias y dolor de este tipo
de patología, siguiendo un régimen terapéutico.
·
Describir el régimen terapéutico a seguir para
evitar la reaparición de úlceras (alimentos citados anteriormente)
·
Realizar una lista de los signos indicadores de
problemas potenciales y lo que hay que hacer con ellos, como el tratar el dolor
epigástrico con antiácidos y evitar el tomar aspirina.
CUIDADOS
DE ENFERMERÍA EN CÁNCER DE ESTÓMAGO
·
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
·
las
intervenciones enfermeras irán encaminadas al alivio de las molestias y los
síntomas procedentes de la enfermedad. Para ello realizamos una serie de
actividades:
- Control de
signos vitales: monitorización
- Cuidados de las sondas: en caso de que porte
alguna (sondaje vesical, nasogástrico): control del volumen, color, aspecto,
etc.
- Cuidados de la alimentación enteral, parenteral.
- Cuidados del catéter venoso central: en caso que
porte vía central, se deberá realizar curas y limpiezas de la zona canalizada
con clorhexidina en condiciones estériles al igual que su manipulación a la
hora de administrar cualquier tipo de medicación porque podemos aumentar el riesgo
de que se produzca una infección.
- Dieta: libre de residuos e irritantes, en pequeño
volumen, y se debe de aumentar las vitaminas A y D
- Gastrostomía: en caso de que el paciente la porte,
se le administrará vitamina B12 por vía endovenosa de forma indefinida.
- Administración correcta de la medicación
pautada
- Balance hídrico y de diuresis y valoración diaria
de los electrolitos
- Registro del peso
- Cambios posturales cada 2 horas favoreciendo el
reposo del paciente
- Apoyo psicosocial por parte del personal de
enfermería, y explicarles a los familiares la importancia que tiene animar al
paciente durante el periodo de recuperación. Proporcionar asistencia durante la
quimioterapia.
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA HEMORRAGIA DIGESTIVA
Los
cuidados del personal de enfermería deben definirse en dos etapas:
A: Dirigidos a
prevenir la hemorragia y/o diagnosticarla precozmente
1. Conocer que los
pacientes con sepsis significativa, estados de shock, grandes quemaduras,
traumas craneoencefálicos y fallos de órganos, tienen mayor riesgo de
sufrir una Hemorragia Digestiva Alta.
2. Todo paciente en
estado crítico debe recibir un apoyo psicológico sistemático que le permite sentirse
más seguro de su restablecimiento, así como tener confianza del personal que le
atiende. Este apoyo debe ser dirigido además a los familiares.
3. La medición de los
signos vitales permitirá mantener estrecha vigilancia de los parámetros
hemodinámicos ya que la aparición de taquicardia e hipotensión pueden hacernos
sospechar ésta posibilidad.
4. Observación
estricta del contenido expulsado por la boca y heces fecales, así como la
característica y cantidad de los mismos.
5. Monitoreo del Ph
gástrico que le permita mantenerlo en los rangos de menos riesgo.
6. El empleo de la vía
enteral debe ser en la mayor brevedad posibles, lo cual ayudará en la
prevención del sangramiento digestivo por estrés.
7. La utilización de
equipos de alimentación enteral nos permite administrar pequeñas cantidades de
alimentos de forma contínua, facilitando una mejor absorción de estos,
también disminuye la posibilidad de distensión gástrica, evita la traslocación
bacteriana a ese nivel, así como a su vez funciona como protector de la mucosa
gástrica.
8. En caso que sea
necesario la utilización de sonda nasogástrica, pasarla de forma gentil,
cumpliendo todas las normas técnicas y no realizar aspiraciones bruscas.
9. Avisar
inmediatamente al personal médico cuando aparezca cualquier elemento de sospecha
de sangrado digestivo alto.
10.
Cumplir
estrictamente las indicaciones médicas teniendo en cuenta el horario indicado,
dosis exacta y la vía de administración.
11.
B: En el paciente
con hemorragia digestiva ya establecida.
1. Comunicar al médico
intensivista tan pronto se detecte elemento clínico de sangrado digestivo.
2. Este tipo de
pacientes debe tener como mínimo 2 catéteres intravenosos, si es posible
que uno de ellos permita acceso a una vía venosa central.
3. Crear las
condiciones y material necesario para que el médico realice cateterización de
venas centrales.
4. Colocación de
oxígeno suplementario, preferiblemente a través de tenedor nasal lo cual nos
permitirá dejar la cavidad bucal libre (por si endoscopía y si vómitos).
5. Mantener vigilancia
estricta de parámetros vitales mediante la monitorización electrónica. ( ECG,
Fc, Fr, PNI, SaO2 )
6. Colocar al paciente
en decúbito lateral izquierdo para evitar aspiración broncopulmonar, de no ser
posible, proceder a la intubación endotraquial.
7. Paralelamente a los
procederes que se van realizando solicitar servicio de banco de sangre para
clasificación de grupo sanguíneo y factor Rh, lo cual permitirá preparar las
unidades sanguíneas para transfusión (mínimo de cuatro unidades).
8. En caso de ser
necesario comunicar al Banco de sangre si se requiere transfusión, previa
clasificación del paciente.
9. Solicitar servicio
de laboratorio para la realización de Hemograma y complementarios indicados por
el médico y garantizar la realización de los mismos.
10.
Solicitar
servicio del endoscopista y cirujano de guardia para evaluación y posible
tratamiento.
11.
De
ser transfundido, se debe vigilar las posibles complicaciones asociadas a la
misma.
12.
Garantizar
que se disponga de suficientes frascos de cristaloides y coloides para mantener
la situación hemodinámica.
13.
Colocación
de sonda vesical y cuantificar la diurésis horaria.
14.
Mantener
un estricto balance hídrico.
15.
Debido
al cuadro tan agudo que se nos puede presentar, es importante tener el material
y equipamiento necesario en óptimas condiciones para el uso.
16.
Independientemente
del equipamiento empleado en la vigilancia de estos pacientes, esta no
sustituye la observación contínua del personal de enfermería.
17.
Reflejar
de manera estricta en la historia clínica del paciente la evolución del mismo.
18.
Aunque
en la actualidad no hay consenso en cuanto a la utilización o no de sonda
nasogástrica, su riesgo y beneficio, etc., queremos hacer las siguientes
consideraciones.
·
Esta
debe hacerse con más limitación, precaución y cuidado que en el paciente
adulto.
·
Siempre
que se considere necesario la colocación de esta, debe elegirse el calibre
adecuado y realizarse con la mayor gentileza, sin aspiraciones bruscas, ya que
podrían provocarse lesiones de la mucosa esofagogástrica, sobre todo en
hemorragias asociadas a Hipertensión Portal.
·
En
pacientes con abundante contenido hemático en estómago, la evacuación de
ésta para evitar la encefalopatía amoniacal, la consideramos beneficiosa.
·
Consideramos
que las principales indicaciones en el niño están dados:
o Cuando no se ha
confirmado la hemorragia y se desea conocer el aspecto del contenido gástrico.
o Para preparar
el estómago previa a la realización de la endoscopia, considerándose esta la
única indicación de lavado gástrico en el niño y aún así debe realizarse
con precaución. Se debe omitir
en lactantes y sobre todo la utilización de soluciones de lavado fríos.
CUIDADOS
DE ENFERMERÍA EN EL LAVADO GÁSTRICO.
Esta técnica se
realizará cuando por prescripción médica se decida el lavado digestivo.
1. Elegir la sonda de calibre
adecuado para la edad del niño u adulto
2. Colocarla de la
forma menos traumática posible.
3. Asegurarse de que
esté en estomago.
4. Comenzar primero
con la aspiración de todo el contenido gástrico de forma suave. Ver
características del líquido. Tener en cuenta que un líquido claro no
excluye el sangrado, pues esto puede ocurrir hasta en el 16% de pacientes con
hemorragia digestiva (hemorragia en duodeno).
5. Después de evacuado
todo el contenido gástrico proceder al lavado con solución salina helada, de
preferencia antes de la endoscopia. Las aspiraciones bruscas pueden producir
lesiones de mucosa y conducir a dificultades de interpretación en el proceder
Endoscópico.
6. Es importante que
el paciente a quien se le realizará lavado gástrico, este consciente para evitar
aspirado broncopulmonar. En ocasiones es aconsejable hacer intubación
orotraqueal o nasotraquial.
7. La asociación de
Norepinefrina a los lavados gástricos nos ha revelado buenos resultados.
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