MEDICOQUIRURGICALEY: Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería para el cuidado de pacientes con alteraciones del Sistema Nervioso

Anatomía y Fisiología Nerviosa, Terminología Asociada, Exámenes de rutina y Especiales, Procedimientos Especiales.

 Farmacología Nerviosa,  Describir Patologías del Sistema Nerviosos,  aplicando el PAE:  ECV, 

Guillan Barre, Meningitis, Señalar: Conceptos, 

Etiologías,  Tipos,, Signos y Síntomas, 

Tratamiento, Manifestaciones Clínicas, 

Diagnostico, Complicaciones y Cuidados

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El sistema nervioso está formado por un conjunto de órganos de alta complejidad encargados de ejercer, junto con el sistema endócrino, el control de todo el cuerpo. La unidad fundamental del sistema nervioso es la neurona, adaptada para captar, procesar y conducir innumerables estímulos mediante señales electroquímicas provenientes de distintas áreas sensoriales y transformarlos en diferentes respuestas orgánicas.
El sistema nervioso cumple funciones sensitivas, de integración y funciones motoras. La función sensitiva se advierte al captar estímulos internos (náuseas, mareos) o estímulos externos, por ejemplo al percibir determinados olores o al tocar algún objeto muy caliente. Esas sensaciones son procesadas en forma integral para determinar los pasos a seguir de acuerdo a la intensidad de los estímulos detectados. Luego, la función motora actúa produciendo diversos grados de contracciones musculares o bien estimulando la secreción de las glándulas endócrinas o exócrinas.
Para una mejor descripción, el sistema nervioso se divide en sistema nervioso central y sistema nervioso periférico. El sistema nervioso central tiene por función la producción y control de las respuestas ante todos los estímulos externos e internos del organismo. El sistema nervioso periférico, formado por nervios craneales y raquídeos, actúa como nexo entre el sistema nervioso central y todos los órganos del cuerpo.

Organización del Sistema Nervioso

El sistema nervioso central está formado por el encéfalo y la médula espinal, estructuras que conforman el llamado neuroeje. El encéfalo se aloja en la cavidad craneal en contacto con los huesos frontal, el occipital, el esfenoides y el etmoides (impares) y los huesos parietales y temporales (pares). Estas estructuras óseas le brindan protección contra traumas externos. Dentro del encéfalo se ubica el cerebro, el cerebelo y el tronco encefálico, este último formado por el mesencéfalo, la protuberancia anular o puente de Varolio y el bulbo raquídeo. La médula espinal se ubica en la cavidad raquídea o medular, canal vertebral que le da protección. Se extiende desde la cavidad craneal hasta la parte final de la columna vertebral.

Estructura interna del encéfalo

MENINGES
Son tres membranas de tejido conectivo llamadas duramadre, aracnoides y piamadre que envuelven y protegen a los órganos del sistema nervioso amortiguando sus estructuras.
Duramadre
Es la capa más externa, resistente y en íntimo contacto con las partes óseas del cráneo y de la columna vertebral. Además, envuelve la parte externa de los nervios. La duramadre del encéfalo se prolonga insertándose en los huesos craneales. Se proyecta hacia caudal dando lugar a tabiques entre los dos hemisferios cerebrales y cerebelares. Por otra parte, la duramadre encefálica forma pliegues donde drena la sangre. La duramadre espinal se une en craneal al agujero occipital, y en caudal finaliza en las vértebras sacras. Numerosos capilares y plexos venosos separan a la duramadre espinal de los cuerpos vertebrales.
Aracnoides
Es la capa media de las meninges que emite prolongaciones filamentosas entre sí. La aracnoides forma el espacio subaracnoideo, ubicado entre la lámina externa en contacto con la duramadre y una lámina interna que apoya sobre la capa más profunda de las meninges. A través del espacio subaracnoideo circula líquido cefalorraquídeo.
Piamadre
Es la membrana más interna de las meninges, fina, transparente y muy irrigada, que se une íntimamente al encéfalo y a la médula espinal.
Las meninges actúan como un poderoso filtro contra la invasión de algunos virus, bacterias y sustancias tóxicas capaces de provocan meningitis, grave inflamación con riesgo para la vida.

Meninges encefálicas

Meninges espinales

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
Es un fluido incoloro y transparente que tiene por misión brindar al encéfalo y la médula espinal una protección mecánica ante eventuales traumatismos craneales. El líquido cefalorraquídeo circula filtrándose a través del espacio subaracnoideo de los ventrículos cerebrales y de la cavidad espinal. Transporta proteínas, glucosa, sales, elementos como sodio, cloro, potasio y calcio y un escaso número de linfocitos. La cantidad fisiológica de líquido cefalorraquídeo circulante es de 120-140 mililitros, volumen que se reemplaza alrededor de cinco veces cada 24 horas. Tiene por funciones amortiguar las estructuras encefálicas y de la médula espinal ante traumas diversos y compensar los cambios de volumen y presión de sangre intracraneal. También actúa como termorregulador, y en menor medida en el transporte de nutrientes y eliminación de desechos del cerebro.
El líquido cefalorraquídeo o cerebroespinal se produce en los plexos coroideos, que son redes capilares presentes en los ventrículos o espacios huecos del cerebro. Circula por esos ventrículos, por la cisterna y el espacio subaracnoideo.
Dentro del encéfalo existen cuatro ventrículos. Dos de ellos son laterales y se sitúan en cada mitad o hemisferio del cerebro, el primer ventrículo en el izquierdo y el segundo en el derecho. En la parte media está el tercer ventrículo, que se comunica con los dos laterales por medio del foramen interventricular y con el cuarto ventrículo, hacia caudal, a través del acueducto de Silvio. El cuarto ventrículo se conecta con el conducto central de la médula espinal, llamado conducto del epéndimo.

Disposición de los ventrículos cerebrales

Ubicación de los ventrículos cerebrales

El líquido cefalorraquídeo circula desde los plexos coroideos de los ventrículos laterales donde hay mayor producción hacia la cisterna quiasmática, continúa por el tercer ventrículo, cuarto ventrículo, el espacio subaracnoideo y por el conducto central de la médula espinal. Luego fluye por difusión, se reabsorbe en las vellosidades aracnoideas y pasa a la circulación venosa cerebral. La circulación del líquido cefalorraquídeo es cerrada, sin posibilidad de distenderse.

SUSTANCIA GRIS Y SUSTANCIA BLANCA
Estas dos sustancias forman parte del sistema nervioso central. La sustancia gris es la encargada de generar impulsos nerviosos, mientras que la sustancia blanca tiene por misión conducir esos impulsos. La sustancia o materia gris se forma por la confluencia de millones de cuerpos neuronales con sus dendritas, terminales axónicos y células de la glia (neuroglias), encargadas estas últimas de mantener y controlar el funcionamiento de las células nerviosas. Cuando los cuerpos neuronales se agrupan en las cercanías de la base del cerebro se denominan núcleos grises y cuando estas mismas estructuras se presentan fuera del sistema nervioso central, llevan el nombre de ganglios. Los núcleos grises o basales se asocian a funciones como las emociones, el pensamiento y el aprendizaje.
En el cerebro, la sustancia gris se sitúa en la parte superficial como una lámina delgada y en áreas más profundas en forma de núcleos grises.
La sustancia blanca se ubica por debajo y está compuesta por axones neuronales con mielina y células productoras de dicha sustancia. Tiene por función conducir los impulsos nerviosos a través del sistema nervioso central.


CEREBRO
Es el órgano de mayor tamaño que conforma el encéfalo. Para su estudio se divide en telencéfalo y diencéfalo, estructuras unidas íntimamente aunque con distintas características.

Telencéfalo
Se sitúa en la parte anterosuperior de la cavidad craneana. La superficie externa del telencéfalo (cerebro) se llama corteza cerebral y presenta numerosas circunvoluciones, prominencias separadas por surcos que aumentan la superficie de la corteza.
Otro accidente que presenta el cerebro son hendiduras más profundas llamadas cisuras o fisuras. La mayor de ellas es la cisura longitudinal o interhemisférica, que divide al telencéfalo en dos hemisferios, uno derecho y otro izquierdo. Los hemisferios se unen en medial a través del cuerpo calloso, estructura formada por sustancia blanca que contiene miles de millones de fibras nerviosas que viajan por todo el cerebro intercambiando información. Ambos hemisferios actúan en conjunto aunque ejercen distintas funciones y en diferentes regiones corporales. Entre ellos hay una relación cruzada, puesto que el hemisferio derecho coordina las actividades móviles de la parte izquierda del cuerpo y el hemisferio izquierdo hace lo propio con la parte derecha.

Cualquier estímulo producido en la parte derecha del organismo es percibido en el área sensitiva izquierda. Lo mismo ocurre al mover la mano derecha, donde se activa el área motora izquierda. El hecho por el cual la gran mayoría de las personas escriben con la mano derecha determina la dominancia del hemisferio izquierdo. Cualquier daño producido en la parte derecha del cerebro ocasiona deterioro en las funciones sensitivas y motoras de la parte izquierda del cuerpo, y viceversa.

Funciones de los hemisferios cerebrales

El hemisferio derecho interviene en todo aquello que se relaciona con lo emocional, la imaginación, las sensaciones, lo intuitivo, con el recuerdo de hechos pasados como imágenes, sonidos, lugares. Es subjetivo, ya que controla todo lo que no tiene relación con lo verbal. El hemisferio izquierdo está involucrado con el lenguaje, la lógica, el razonamiento, la información, la deducción, el análisis.
Además de la ya mencionada cisura longitudinal, hay cisuras que dividen a cada hemisferio del telencéfalo en cuatro lóbulos llamados frontal, temporal, parietal y occipital. Cada lóbulo se ubica debajo del hueso craneal que lleva el mismo nombre. En el centro del cerebro se ubica la cisura de Rolando, entre los lóbulos frontal y parietal. En lateral está la cisura de Silvio, entre el lóbulo temporal y los lóbulos frontal y parietal. Hacia dorsal se encuentra la cisura parietooccipital, que separa los lóbulos parietal y occipital. La manera en que se disponen los surcos y cisuras no es igual entre los distintos individuos. Lo propio sucede entre los hemisferios de una misma persona. La corteza cerebral está irrigada por ramas de las arterias cerebrales anterior, media y posterior.Todas las arterias del cerebro provienen de la arteria carótida interna.

Corteza cerebral

Los impulsos que se originan en los órganos de los sentidos llegan a la corteza cerebral y se producen las respuestas en dirección a esos órganos efectores (músculos y glándulas). Cada área de la corteza cerebral posee una determinada función y se sitúa en un lugar específico. Los tres tipos de áreas corticales son la sensitiva, la motora y la asociativa.
-Área cortical sensitiva: recibe los estímulos captados por los órganos de los sentidos. Es así como en la corteza se distinguen zonas para la visión, la audición, el gusto, la olfacción, el habla y el tacto. Este último incluye las sensaciones de frío, calor, presión y dolor.
-Área cortical motora: zona donde se producen las respuestas que son reflejadas por los órganos efectores. El hecho por el cual los estímulos que llegan a la corteza provocan una inmediata respuesta pone en evidencia la estrecha relación existente entre el área motora y el área sensitiva.
-Área cortical de asociación: lugar donde son almacenadas las habilidades aprendidas y todos los recuerdos, con lo cual las respuestas a los estímulos recibidos son muy variadas y complejas. El área de asociación es de tipo integradora, ya que contacta áreas sensitivas con áreas motoras de la corteza cerebral.
Los impulsos nerviosos se desplazan a través de vías nerviosas sensitivas y motoras. Las señales (estímulos) que provienen del medio ambiente o de los diferentes órganos corporales se desplazan por las neuronas sensitivas y son captadas por las áreas sensitivas de la corteza cerebral, que las traducen en diferentes sensaciones. Vale decir que esas señales ascienden desde la periferia en dirección al sistema nervioso central donde se procesa el estímulo recibido. La producción de estímulos nerviosos se lleva a cabo en las áreas motoras corticales, que a través de neuronas motoras llegan por medio de impulsos hasta los órganos efectores donde se produce una respuesta. O sea, desde el sistema nervioso central se dirigen hacia la periferia para llegar hasta un órgano efector que traduzca una respuesta. De acuerdo a lo señalado, las vías sensitivas son aferentes por transportar los impulsos desde los sitios receptores hacia los centros nerviosos. Las vías motoras son eferentes, puesto que el impulso viaja desde el centro elaborador hacia los órganos efectores, en la periferia. Cualquier lesión que asiente en un área motora da lugar a una parálisis de la zona corporal controlada por esa área motora. Si el daño es en áreas sensitivas provoca insensibilidad en alguna parte del cuerpo.

LÓBULO FRONTAL
Se ubica en la parte más rostral del cerebro, prolongándose hacia dorsal (atrás) hasta la parte anterior de la cisura de Rolando y hacia caudal (abajo) hasta la cisura de Silvio o cisura lateral. Los centros nerviosos del lóbulo frontal tienen por función el control de los movimientos voluntarios, de la personalidad y la inteligencia, del pensamiento, de la conducta, del razonamiento y las decisiones, de los impulsos, de las emociones y del comportamiento sexual, entre otros.
A lo largo de la cisura de Rolando se sitúa el área cortical motora. Su parte más alta tiene el control de las extremidades inferiores. La zona más baja, cerca de la cisura de Silvio, actúa sobre la musculatura de la boca y de la cara. Posee también áreas vinculadas con el lenguaje, con lo verbal. Una de ellas es el área de Brocca, ubicada en dorsocaudal (posteroinferior) del lóbulo frontal, cuya función es realizar los movimientos y la producción del habla, asociando las palabras que se emplean. Las lesiones producidas en el área de Brocca suelen derivar en imposibilidad del individuo para articular las palabras (afasia), a pesar de tener buena comprensión. En las personas diestras, las áreas corticales de Brocca están en el hemisferio izquierdo, y en las zurdas en el hemisferio derecho.

Áreas lingüísticas del hemisferio izquierdo

LÓBULO TEMPORAL
Se sitúa debajo de la cisura de Silvio y se proyecta hacia dorsal, donde se une al lóbulo occipital. El lóbulo temporal contiene los centros de la percepción de la memoria y el equilibrio, ya que interviene en el recuerdo de objetos, palabras, imágenes y personas. En la parte superior, cerca del límite con los lóbulos frontal y parietal, están los centros nerviosos que controlan la recepción auditiva. Se cree que también intervienen en determinados estados del ánimo, como el miedo y la irritación.
En la profundidad del lóbulo temporal y hacia medial está el hipocampo, estructura que interviene en la formación de la memoria a largo plazo. Otra estructura presente es el área de Wernicke, en dorsocraneal (posterosuperior) del lóbulo temporal, relacionada con la recepción y comprensión del lenguaje hablado (dicción) y escrito. Los daños producidos en el área de Wernicke ocasionan problemas en la comprensión y expresión del lenguaje. Tal como sucede con el área de Brocca, en las personas diestras el área cortical de Wernicke está en el hemisferio izquierdo, y en las zurdas en el hemisferio derecho.


LÓBULO PARIETAL
Se encuentra detrás de la cisura de Rolando y se une en dorsal con el lóbulo occipital. Por detrás del área cortical motora se ubica el área sensitiva (somatosensorial), encargada de controlar las actividades sensitivas del olfato, el gusto, la audición y el tacto, como también las sensaciones de dolor, calor y presión. Tal como sucede con la corteza motora, la parte más elevada tiene el control de las extremidades inferiores, mientras que la zona más baja actúa sobre los músculos de la boca y de la cara.
LÓBULO OCCIPITAL
Se ubica en el polo posterior de los hemisferios cerebrales. El lóbulo occipital ejerce el control de la visión, permitiendo asociar e interpretar cabalmente todo aquello que se presenta ante los ojos.
Además de los cuatro lóbulos superficiales, hay un lóbulo profundo llamado insular, por debajo de los lóbulos frontal, temporal y parietal y oculto por la cisura de Silvio. Se sospecha que el lóbulo insular (o de la ínsula) está relacionado con impulsos sensitivos de los órganos viscerales.

Áreas sensitivas y motoras de la corteza cerebral

Regiones motoras y sensitivas de la corteza cerebral

Diencéfalo
Está ubicado en ventromedial de ambos hemisferios cerebrales y se continúa con el mesencéfalo del tronco encefálico. El tercer ventrículo, ubicado en la línea media, divide al diencéfalo en dos mitades simétricas. El diencéfalo es una importante estructura donde se procesa la información que llega. Está constituido por cuatro formaciones llamadas tálamo, hipotálamo, subtálamo y epitálamo.
TÁLAMO
Es una estructura ovoide de materia gris que está en medial del cerebro, entre ambos hemisferios. La función del tálamo es integradora de impulsos sensitivos y motores. A excepción de los impulsos olfatorios, el resto de los impulsos sensitivos que ingresan al cerebro son regulados por los núcleos talámicos (grupo de neuronas). Por lo tanto, el tálamo recibe estímulos sensoriales visuales, auditivos, táctiles, dolorosos y propioceptivos. La propiocepción es un sentido mediante el cual se captan estímulos internos a nivel de músculos, articulaciones y tendones, permitiendo conocer la posición y el movimiento del cuerpo.
Todos los impulsos sensitivos llegan al tálamo y son enviados a la corteza, por lo que esta parte del diencéfalo actúa como centro de enlace entre la médula espinal y el cerebro. Además, desde la corteza cerebral llegan impulsos hacia el tálamo que son derivados a otras zonas cerebrales y a la médula espinal.
HIPOTÁLAMO
Se sitúa debajo del tálamo, en medial de la base del cerebro. Formado por grupos de neuronas (núcleos grises), el hipotálamo se encarga de regular los estados emocionales, las sensaciones de placer, enojo y dolor y las condiciones internas del organismo como el hambre, la sed, la presión arterial, las frecuencias cardíaca y respiratoria, el ciclo menstrual femenino, el sueño, la vigilia, los centros del calor y del frío y el equilibrio hídrico, entre otros. Por otra parte, el hipotálamo elabora dos hormonas, la oxitocina y la hormona antidiurética, a través de células neurosecretoras. Además, el hipotálamo ejerce el control de la glándula hipófisis. Esta glándula, ubicada en la parte inferior del hipotálamo, es una estructura del sistema endocrino encargada de segregar importantes hormonas. La oxitocina y la vasopresina segregadas por el hipotálamo llegan a la parte anterior de la hipófisis para volcarse al torrente sanguíneo cuando el organismo lo requiere.
SUBTÁLAMO
Se sitúa debajo del tálamo y en lateral del hipotálamo. El subtálamo está relacionado con los movimientos del cuerpo.
EPITÁLAMO
Ejerce el control sobre la glándula pineal, estructura que segrega una hormona llamada melatonina y que se relaciona con la cantidad de luz solar. Al oscurecer, la glándula pineal se activa y vierte melatonina a la sangre produciendo sueño en el individuo.

Partes del diencéfalo

El diencéfalo está irrigado por arterias que conforman el polígono de Willis y por ramas de la arteria cerebral posterior. El polígono de Willis es una estructura formada por la confluencia de varias arterias en la base del cerebro. En su interior, las arterias carótidas internas se ramifican aportando oxígeno y nutrientes a gran parte del cerebro.

Esquema del polígono de Willis

Partes del diencéfalo

CEREBELO
Junto al cerebro y al tronco encefálico, el cerebelo forma parte del encéfalo. De forma ovoidea y protegido por el hueso occipital, se ubica en la base del cráneo por debajo de los hemisferios cerebrales y en dorsal (detrás) del puente de Varolio y del bulbo raquídeo. El cerebelo presenta dos hemisferios con circunvoluciones separadas por surcos y una parte central llamada vermis. Tal como sucede con el cerebro, la materia gris se ubica en la corteza cerebelosa, mientras que la materia blanca se aloja en la parte interna adoptando una forma similar a las ramas de un árbol. En esta zona hay núcleos de sustancia gris.

La función del cerebelo es armonizar todos los movimientos voluntarios del cuerpo para que la ejecución sea precisa y acorde. Además, procesa la información para el mantenimiento y coordinación de la postura y del equilibrio. Una bailarina, un pianista o un jugador de tenis, por ejemplo, ejecutan movimientos apropiados que están bajo control del cerebelo. Los daños que asientan en estructuras cerebelosas producen incoordinación y pérdida del tono muscular, que se traduce en la imposibilidad de poder tomar algún objeto, tocarse alguna parte del cuerpo o mantener el equilibrio.

MESENCÉFALO
Llamado también cerebro medio, el mesencéfalo es una parte del tronco encefálico que comunica el diencéfalo con el cerebelo y el puente de Varolio. Las partes que conforman el mesencéfalo son los pedúnculos cerebrales, los tubérculos cuadrigéminos y el acueducto de Silvio. Los pedúnculos cerebrales se encargan de transmitir los impulsos que van y vienen de la corteza cerebral. Los cuerpos cuadrigéminos reciben información de tipo visual y auditiva, mientras que el acueducto de Silvio, canal que comunica el tercer ventrículo con el cuarto, se rodea de materia gris.
En el mesencéfalo se encuentran los núcleos que dan origen a dos importantes nervios craneales, el IIIº par (oculomotor o motor ocular común) y el IVº par (troclear o patético). El nervio oculomotor se encarga del movimiento de los ojos y de los músculos de los párpados. El nervio troclear inerva el músculo oblicuo superior del ojo. Los daños que pueda sufrir el mesencéfalo dan lugar a trastornos visuales, auditivos y en los movimientos oculares.

Sistema límbico
Zona situada en la parte centromedial del encéfalo y formada por un grupo de estructuras que vinculan al telencéfalo mediante los lóbulos frontales y temporales, al diencéfalo, ya que tiene conexión con áreas del tálamo, hipotálamo, hipocampo y amígdala cerebral y con el mesencéfalo. El sistema límbico cumple funciones de reproducción y de autoconservación de la especie. Está relacionado con expresiones y experiencias emocionales como el miedo, la ira, la depresión, el amor, el placer, la huida. Ejerce el control del comportamiento, del estado emocional del individuo y procesa datos concernientes a la memoria y al aprendizaje.

PUENTE DE VAROLIO
Parte del tronco encefálico situado entre el mesencéfalo y el bulbo raquídeo. El tronco encefálico sujeta al cerebro y se extiende desde el diencéfalo hasta la médula espinal.

El puente se ubica en caudal (por debajo) del mesencéfalo y en craneal (encima) del bulbo raquídeo. En dorsal se comunica con el cerebelo a través del cuarto ventrículo. Está formado por fibras nerviosas entrelazadas que hacen nexo entre la médula espinal y los hemisferios del cerebro (telencéfalo). El puente de Varolio contiene los núcleos para los pares craneales Vº, VIº y VIIº, es decir para el nervio trigémino, el motor ocular externo y el facial, respectivamente.

BULBO RAQUÍDEO
Es la porción más caudal del tronco encefálico, una prolongación de la médula espinal que se extiende hasta el puente de Varolio frente al cerebelo. En el bulbo están los núcleos que originan los pares craneales IXº (glosofaríngeo), Xº (neumogástrico), XIº (espinal) y XIIº (hipogloso). Mediante fibras nerviosas ascendentes y descendentes, los impulsos son llevados por el bulbo raquídeo desde la médula espinal hasta el cerebro. Los nervios provenientes de un hemisferio cerebral se entrecruzan en el bulbo raquídeo y se dirigen al lado opuesto del cuerpo. Es decir, una determinada lesión que afecte el hemisferio derecho provoca en el individuo una anormalidad en el lado izquierdo del organismo, y viceversa.

MÉDULA ESPINAL
Prolongación del encéfalo en forma de cordón, que se aloja en la cavidad raquídea protegida por las vértebras. La médula espinal tiene 43-45 centímetros de longitud y 1 centímetro de grosor. En una persona adulta se extiende desde el bulbo raquídeo hasta la segunda vértebra lumbar, aproximadamente. El tramo final se ramifica formando la cauda equina o "cola de caballo". En su recorrido, la médula espinal presenta un ensanchamiento a nivel del tórax, llamado plexo braquial y otro a la altura de la región lumbar, el plexo lumbar. El primero de ellos es el lugar de partida de los nervios que se dirigen a las extremidades superiores. Del plexo lumbar parten los nervios para las extremidades inferiores.
La médula espinal está envuelta por la piamadre, la aracnoides y la dura madre, capas meníngeas que le dan protección. Por el espacio subaracnoideo circula el líquido cefalorraquídeo.
La médula espinal tiene cuatro caras, una ventral o anterior, otra dorsal o posterior y dos laterales.
-Cara ventral: posee una hendidura en su parte central (surco medio ventral). Hacia ambos costados emergen las raíces motoras ventrales derecha e izquierda (eferentes) de los nervios raquídeos.
-Cara dorsal: La cara dorsal también posee un surco en la parte media, pero menos profundo que el de la cara ventral. A los costados de este surco ingresan a la médula las raíces sensitivas dorsales (aferentes) de los nervios raquídeos. Lo hacen a través de los llamados surcos laterales dorsales. En resumen, hacia ambos laterales de la médula espinal salen 31 pares de nervios raquídeos. Cada par se compone de una raíz sensitiva dorsal y de una raíz motora ventral. La raíz sensitiva dorsal tiene un ganglio raquídeo que reúne varios cuerpos neuronales.

Estructura externa de la médula espinal
Corte transversal de la médula espinalVista ventral (anterior) de la médula espinal

La estructura interna de la médula espinal muestra a la sustancia gris con forma de mariposa ubicada en la zona central, rodeada por la sustancia blanca. Esta disposición es opuesta respecto del encéfalo, donde la sustancia gris ocupa la periferia y la sustancia blanca la parte interna.
La sustancia gris está formada por los cuerpos de las neuronas, células de la glia que nutren y sostienen a las neuronas y por vasos sanguíneos. Posee dos astas ventrales gruesas y dos astas dorsales más finas. De las astas ventrales emergen las raíces motoras (eferentes) en dirección a los órganos receptores. A las astas dorsales llegan las raíces sensitivas aferentes desde los receptores (piel y órganos). Este tipo de neuronas poseen el cuerpo celular en la médula y largos axones que llegan hasta los receptores. Ambas raíces sensitivas y motoras generan un nervio raquídeo mixto.
En los segmentos torácicos y lumbares de la médula espinal se disponen las astas grises laterales (intermediolaterales), que corresponden a los cuerpos neuronales preganglionares pertenecientes al sistema nervioso autónomo simpático. En la zona central de la médula, dentro de la sustancia gris, hay un conducto llamado del epéndimo, que se continúa hacia craneal con el cuarto ventrículo del encéfalo. Por este conducto circula líquido cefalorraquídeo que le da protección mecánica a la médula ante traumas eventuales.
La sustancia blanca de la médula espinal rodea a la sustancia gris. Está formada por grupos de axones, células de la glia y capilares sanguíneos. Los surcos mencionados anteriormente dividen a la sustancia blanca en seis porciones o cordones, de los cuales dos son dorsales, dos ventrales y dos laterales. Por esos cordones ascienden las vías sensitivas (aferentes) desde los órganos receptores (piel, músculos, articulaciones) rumbo al cerebro y descienden las vías motoras (eferentes) desde el cerebro hacia los efectores.

Estructura interna de la médula espinal

La médula espinal tiene por función movilizar los impulsos provenientes de todo el cuerpo hacia las áreas del encéfalo, y de estas áreas a los efectores del organismo, a través de los cordones de sustancia blanca. Transmite los impulsos a las estructuras glandulares, a los vasos arteriales y venosos y a la musculatura, ya sea por haber recibido un determinado estímulo externo o bien del sistema nervioso central. Además, la médula espinal actúa como centro de los actos reflejos, ya que en la sustancia gris posee neuronas que sirven de nexo entre las fibras sensitivas y las motoras, con lo cual produce respuestas reflejas sin que el estímulo llegue a los centros nerviosos.

En síntesis, la médula espinal cumple dos funciones esenciales: actúa como un órgano conductor de impulsos nerviosos desde la periferia a los centros nerviosos y de estos a la periferia y como un órgano asociativo (de centro nervioso), ya que actúa de manera independiente del encéfalo.

Terminología Asociada

 FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TRATAMIENTO

La neurorradiología es una rama de las neurociencias que se enfoca en el diagnóstico y tratamiento de problemas del sistema nervioso.

La neurorradiología intervencionista consiste en introducir diminutas sondas flexibles llamadas catéteres en los vasos sanguíneos en el área inguinal y pasarlas hacia los vasos sanguíneos que van al cerebro. Esto le permite al médico tratar trastornos vasculares que pueden afectar el sistema nervioso, como un accidente cerebrovascular.

Los tratamientos de neurorradiología intervencionista (o terapia vascular) abarcan:

·         Angioplastia con globo y colocación de stent en la carótida o la arteria vertebral

·         Embolización endovascular y colocación de espirales para tratar aneurismas cerebrales

·         Terapia intrarterial para accidente cerebrovascular

·         Oncología radioterápica del cerebro y la columna vertebral

La neurocirugía abierta o tradicional se puede necesitar en algunos casos para tratar problemas en el cerebro y las estructuras circundantes. Se trata de una cirugía más invasiva en donde se requiere que el cirujano realice una abertura, llamada craneotomía, en el cráneo.

La microcirugía le permite al cirujano trabajar en estructuras muy pequeñas en el cerebro, usando un microscopio e instrumentos muy pequeños y precisos.

La radiocirugía estereotáctica se puede necesitar para ciertos tipos de trastornos neurológicos. Se trata de una forma de radioterapia que enfoca rayos X de alto poder sobre un área pequeña del cuerpo, evitando así el daño al tejido cerebral circundante.

El tratamiento de las enfermedades o trastornos relacionados con el sistema nervioso varía y también puede abarcar:

·         Medicamentos, posiblemente administrados por medio bombas de medicamentos (como las usadas para los pacientes con espasmos musculares severos)

·         Estimulación cerebral profunda

·         Fisioterapia/terapia de rehabilitación después de lesiones cerebrales o accidente cerebrovascular

·         Cirugía de la columna

QUIÉNES ESTÁN INVOLUCRADOS

El equipo médico neurocientífico con frecuencia se compone de profesionales médicos de muchas especialidades diferentes y puede abarcar:

·         Neurólogo: un médico especialista que ha recibido formación adicional en el tratamiento de trastornos del cerebro y del sistema nervioso

·         Cirujano vascular: un médico que ha recibido formación adicional en el tratamiento quirúrgico de trastornos de los vasos sanguíneos

·         Neurocirujano: un médico que ha recibido formación adicional en cirugía del cerebro y la columna vertebral

·         Neuropsicólogo: un médico especialmente entrenado para administrar e interpretar pruebas de la función cognitiva del cerebro

·         Radiólogo: un médico que recibió formación adicional para interpretar imágenes médicas y llevar a cabo diferentes procedimientos, empleando tecnología de imágenes específicamente para tratar trastornos del sistema nervioso y del cerebro

·         Profesionales en enfermería

·         Asistentes médicos profesionales

·         Nutricionistas o dietistas

·         Médicos de atención primaria

·         Fisioterapeutas, quienes ayudan con la movilidad, la fortaleza, el equilibrio y la flexibilidad

·         Terapeutas ocupacionales, quienes ayudan a mantener a las personas desempeñándose bien en el hogar y en el trabajo

·         Logopedas o terapeutas del lenguaje, quienes ayudan con el habla, el lenguaje y la comprensión

Esta lista no los incluye a todos.

Los fármacos para el Sistema Nervioso Central (SNC) actúan sobre el cerebro y la médula espinal. Se utilizan para tratar enfermedades psiquiátricas, epilepsia, enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer o el Parkinson, supresión del dolor y la anestesia. A pesar de su amplio uso, el conocimiento de la  acción de estos fármacos es muy limitado. En la actualidad, aún no podemos correlacionar plenamente el efecto de estas sustancias con su mecanismo de acción. El cerebro y la medula espinal son sumamente complejos, y todavía no comprendemos la fisiopatología de estas enfermedades a un nivel suficiente en cuanto a su fisiología y bioquímica fundamental.

Los neurotransmisores del SNC son más numerosos que los del SNA (adrenalina, noradrenalina y acetilcolina). Existen más de una docena ya identificados, y se sospecha que probablemente existen más. Algunos neurotransmisores del SNC son: Dopamina, Serotonina, Adrenalina, Noradrenalina, GABA, Endorfinas, Encefalinas, Acetilcolina, Histamina, etc.

Antes de empezar con los grupos de fármacos, veremos algunos conceptos necesarios en farmacología del SNC.

La Tolerancia consiste en  una adaptación del organismo al fármaco, de manera que, al administrarlo repetidamente, la misma dosis produce un efecto cada vez menor. Es decir, se necesita elevar la dosis para obtener el mismo efecto. La tolerancia cruzada significa que si un individuo se ha hecho tolerante a un fármaco, experimentará tolerancia para los demás fármacos de esa misma clase o grupo farmacológico.

La Dependencia consiste en un conjunto de síntomas y signos (físicos o psíquicos) que experimenta el paciente al retirarle la medicación.

Tolerancia cruzada y dependencia cruzada. Una importante característica de los fármacos sedantes que actúan sobre el SNC, los barbitúricos, las benzodiacepinas y el etanol, son los fenómenos de la dependencia cruzada y la tolerancia cruzada. Estos fármacos pueden producir dependencia y tolerancia con otros fármacos de su mismo grupo. Por ejemplo, si hemos desarrollado tolerancia para una benzodiacepina, la observaremos también si cambiamos a otra benzodiacepina.

1. Hipnóticos y ansiolíticos

La ansiedad es un trastorno psicológico que consiste en un sentimiento de temor que, cuando se acompaña de sudoración, temblor y taquicardia, recibe el nombre de angustia; y cuando se da en forma de crisis repentinas, ataques de pánico. Los fármacos que pueden eliminar estos síntomas son los ansiolíticos.

Los fármacos que inducen el sueño son los hipnóticos. Muchos fármacos tienen actividad hipnótica y ansiolítica a la vez, por lo que los estudiaremos conjuntamente.

	BARBITÚRICOS    BENZODIACEPINAS        OTROS TIOPENTAL             DIAZEPAM                          BUSPIRONA FENOBARBITAL    CLORDIACEPÓXIDO        zolpidem PENTOBARBITAL  LORAZEPAM                      secobarbital                                         ALPRAZOLAM                  zolpidem

TABLA: hipnóticos

y ansiolíticos.

Barbitúricos

Son depresores del SNC, que actúan sobre el receptor del neurotransmisor GABA. El GABA es un neurotransmisor inhibidor del SNC. Fueron muy utilizados hasta los años 70 como sedantes e hipnóticos, pero están obsoletos debido a los problemas de dependencia que originan y a los efectos potencialmente fatales de las sobredosis.

Los barbitúricos se clasifican por la duración de su acción. Así, tenemos barbitúricos de acción larga o prolongada, como el fenobarbital, cuyos efectos duran días; de acción rápida o corta, como el pentobarbital y el secobarbital, que duran horas; y deacción muy rápida o ultracorta, como el Tiobarbital, cuyo efecto dura sólo unos minutos. La duración de la acción está relacionada con la vida media eficaz.

Los barbitúricos producen, según la dosis, sedación, hipnosis, coma y finalmente muerte. Según queramos un efecto sedante o hipnótico, variaremos la dosis. Si intencionalmente o por error se produce la sobredosificación, puede producirse un coma e incluso el paciente puede morir (por parálisis cardiorrespiratoria).

Los barbitúricos son potentes inductores de los enzimas P-450 del hígado. Cualquier otro fármaco que administremos después (y que se degrade por esta misma vía) disminuirá sus niveles en plasma y/o su vida media debido al incremento en la actividad de la vía de los citocromos P-450.

Los barbitúricos crean tolerancia y dependencia física y psíquica. Si los retiramos bruscamente, pueden producir ansiedad, nauseas y vómitos, convulsiones, hipotensión,  psicosis e incluso el paciente morir (colapso cardiovascular).

En la actualidad se usan fundamentalmente en anestesia y epilepsia. Los barbitúricos fueron muy utilizados en el pasado para tratar la depresión y la ansiedad, pero han sido desplazados por las benzodiacepinas.

Benzodiacepinas

Las Benzodiacepinas actúan también sobre la transmisión GABAérgica: se unen al receptor GABA_A y promueven la afinidad por su neurotransmisor, el GABA.

Las Benzodiacepinas tienen efecto ansiolítico, anticonvulsivante, miorrelajante, hipnótico y sedante. En este apartado nos interesa su acción como sedantes y ansiolíticos, pero tienen aplicación también por la acción hipnótica (se usan como inductores del sueño), para la epilepsia (por su acción anticonvulsivante), como relajantes musculares, etc. Pero los principales usos terapéuticos de las benzodiacepinas  son el tratamiento del insomnio, la ansiedad y la epilepsia. El Valium® es el diazepam, y se utiliza como ansiolítico y como miorrelajante.

Las Benzodiacepinas son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la ansiedad. Son el grupo de ansiolíticos más utilizado, tanto por su efectividad como por su seguridad.

Las Benzodiacepinas reducen la ansiedad y producen sedación. No sólo se usan como ansiolíticos, algunas también se utilizan en la epilepsia y en la inducción de la anestesia. El Diacepam y el Lorazepam se usan en el tratamiento de la epilepsia. El Clordiazepóxido en el tratamiento del alcoholismo. Pero el uso principal de las Benzodiacepinas es el tratamiento de la ansiedad, siendo el Alprazolam una de las más utilizadas.

El Flumazenilo es un antagonista que se usa en el tratamiento de la intoxicación por Benzodiacepinas y para revertir la sedación tras la anestesia. El Flumazenilo es un antagonista competitivo de las Benzodiacepinas. Se utiliza cuando es necesario eliminar la sedación del paciente: para combatir una sobredosis de benzodiacepinas o para revertir los efectos sedantes después de terminar la intervención quirúrgica.

Las Benzodiacepinas pueden causar dependencia física y psíquica.

Cuando se retira la medicación con Benzodiacepinas, el paciente puede sufrir ansiedad, confusión y nerviosismo, especialmente con las de vida corta (con las de acción prolongada también, pero las reacciones adversas no son tan severas). Se deben dejar de administrar poco a poco, con una pauta posológica de retirada, para evitar la aparición de estos efectos.

Otro efecto colateral es la amnesia anterógrada: cuando el paciente se está medicando con benzodiacepinas, se olvida de acontecimientos recientes. A veces también tienen lugar efectos paradójicos cuando se utilizan para tratamiento de la ansiedad: euforia, excitación, insomnio, incremento de la ansiedad, etc. Se debe retirar la medicación con benzodiacepinas en estos casos.

Buspirona

Este fármaco también se usa en el tratamiento de la ansiedad, pero no es una benzodiacepina. Tiene menos efectos colaterales que estas, y prácticamente no induce sedación. Otra ventaja es que no produce dependencia. A diferencia de las anteriores, no actúa inmediatamente, si no que se tiene que administrar durante varias semanas para que produzca un pleno efecto terapéutico.La Buspirona es un ansiolítico no benzodiacepínico que no produce dependencia ni sedación.

2. Opiáceos

Los narcóticos opiáceos son fármacos que disminuyen la percepción del dolor. Son moléculas que se unen a receptores del SNC llamados (mu),  (kappa) y  (delta). Las moléculas naturales endógenas que se unen a estos receptores son las encefalinas y endorfinas, cuya misión es inhibir el dolor. Los opioides, al unirse a estos receptores, mimetizan la acción de las endorfinas y encefalinas endógenas que suprimen el dolor. La mayoría de acciones de los narcóticos se deben a su efecto sobre los receptores 
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Según sea su efecto sobre estos receptores, podemos clasificar los narcóticos en tres grupos: agonistas, antagonistas yagonistas-antagonistas mixtos.

1. Agonistas

El prototipo de los agonistas es la Morfina. Para entender los efectos de los narcóticos, hay que estudiar los efectos de la morfina, que es el fármaco prototipo del grupo. Los demás fármacos del grupo tienen efectos similares a los de la morfina.

Veamos las principales acciones farmacológicas de la morfina (importante, memorizarlas bien):

Sobre el SNC: la morfina produce sedación, euforia y sensación de bienestar; a veces induce un estado de indiferencia en el paciente. A dosis altas, es un depresor del SNC y puede causar sueño profundo y coma. Tiene también una efectiva acción antitusígena, pero no se usa para tratar la tos debido a todos los demás efectos que produce sobre el SNC. Produce una inhibición del dolor muy potente, suprime el dolor visceral, profundo. Se debe a su acción agonista sobre los receptores . Puede producir náuseas.

Sobre el aparato respiratorio: produce depresión respiratoria, enlentece el ritmo respiratorio.

Sobre el tracto GI y aparato genitourinario: provoca estreñimiento y retención urinaria, porque deprime la motilidad intestinal y aumenta el tono muscular de los esfínteres.

Sobre el ojo: produce miosis intensa, es un signo típico de la intoxicación con opiáceos (pupilas de “punta de alfiler”).

Sobre el sistema cardiovascular: a dosis terapéuticas no tiene efectos significativos, aunque si la dosis es alta puede producir taquicardia.

Los efectos principales de la morfina son la insensibilidad al dolor (analgesia), euforia, somnolencia y sedación, depresión respiratoria, náuseas y vómitos, espasmo del músculo liso del tracto GI y aparato genitourinario, supresión de la tos y pupilas en punta de alfiler. Puede provocar estreñimiento y espasmos musculares dolorosos, por su acción sobre el músculo liso GI. También produce espasmo del músculo liso del tracto biliar. Es frecuente la aparición de náuseas con las primeras dosis, por lo que se administran antieméticos concurrentemente. Las pupilas en punta de alfiler es un signo clásico que el médico de urgencias busca en el paciente para saber si se trata de una intoxicación por opiáceos (heroína).

El conocimiento de estas acciones farmacológicas principales de la morfina nos sirve de “modelo” para el resto del grupo. Por ejemplo, la morfina puede suprimir la tos, pero no se emplea como tal por sus otros efectos. Se usa en su lugar la codeína, que sólo tiene una doceava parte de la potencia analgésica de la morfina. La Petidina en cambio es tan potente como la morfina, pero se emplea para el dolor del parto porque es una situación en la que se requiere una rápida acción. Al ser más liposoluble, la petidina pasa más rápidamente la BHE, con lo que la acción es más rápida que con la morfina. Asimismo, la duración de la acción es más corta que la de la morfina, lo cual es otra ventaja en esta situación particular.

Los opiáceos son utilizados fundamentalmente para suprimir el dolor, por lo que todas las demás acciones farmacológicas adicionales serán los efectos secundarios indeseados que acompañarán a la acción terapéutica del fármaco (por ejemplo, el estreñimiento, debido al aumento del tono de esfínteres y supresión de la motilidad intestinal). Sin embargo, algunos fármacos opiáceos sí se utilizan para obtener alguno de estos efectos, como por ejemplo la loperamida, que se usa como antidiarreico.

La depresión respiratoria es el efecto adverso más grave de los opiáceos. Es la causa más frecuente de muerte por intoxicación con opiáceos.

Los opiáceos producen adicción y tolerancia física y psíquica. Las drogas de abuso más importantes son narcóticos opiáceos.

Los opiáceos se usan en el tratamiento del dolor intenso, tanto agudo como crónico. Los usaremos en el postoperatorio, en cáncer, traumatismos, infartos, etc. Hay que esperar a conocer la causa del dolor, porque la administración del narcótico puede dificultar establecer la etiología. Empezaremos con dosis bajas, que iremos subiendo según el paciente lo necesite, hasta conseguir calmarle el dolor. Otro uso de los narcóticos es el edema agudo de pulmón (porque reducen la congestión pulmonar).

La Codeína se usa como antitusígeno y para suprimir el dolor. Muchos jarabes para la tos contienen codeína. Es un analgésico mucho menos potente que la morfina. Suele producir estreñimiento.

La Heroína es un profármaco de la morfina: es más liposoluble que la propia morfina, por lo que cruza fácilmente la BHE y una vez en el SNC se transforma en morfina. Es una droga de abuso.

La Meperidina es menos potente que la morfina, y menos espasmogénica. Se usa en obstetricia porque, al contrario que la morfina, no produce una depresión respiratoria importante en el feto. El difenoxilato y la loperamida derivan de la meperidina y se usan para la diarrea, ya que no atraviesan la BHE, por lo que no producen sedación ni dependencia.

El Fentanilo se usa en la anestesia porque es 80 veces más potente que la morfina, pero tiene una duración de la acción más corta.

La Metadona se usa en el tratamiento de pacientes adictos a narcóticos. Los efectos son los mismos que los de la propia heroína o morfina, pero se administra por vía oral y tiene una duración de la acción mucho más larga que la morfina. Estas cualidades hacen de la metadona un buen fármaco sustitutivo de la heroína (porque no es necesario administrar nuevas dosis cada poco tiempo ni inyectarla, eliminando los riesgos de contagios por agujas, etc.).

2. Antagonistas

Los antagonistas de los opioides se utilizan para revertir los efectos de un agonista administrado con anterioridad. No se emplean por sí solos. La naloxona es el fármaco de elección para revertir los efectos de una sobredosis de narcóticos. Es un antagonista del receptor opiáceo.

3. Agonistas-antagonistas mixtos

Este grupo tiene una acción especial, actúan como agonistas o como antagonistas según las circunstancias:

-          cuando se dan solos, actúan como agonistas

-          cuando se dan después de haber administrado un agonista, revierten los efectos del agonista, es decir, en este caso actúan como antagonistas

Un fármaco con este tipo de acción mixta es la pentazocina. La Pentazocina administrada sola produce efectos similares a la morfina. Cuando se administra con la morfina, reduce los efectos de esta y puede desencadenar un síndrome de abstinencia. Es decir, si estamos administrando morfina al paciente y ahora le damos morfina + pentazocina, puede experimentar un síndrome de abstinencia a pesar de que no le hemos retirado la morfina (debido al efecto antagonista de la pentazocina).

3. Antiparkinsonianos

El Parkinson es una enfermedad degenerativa progresiva del SNC, en la hay una pérdida de las neuronas dopaminérgicas del sistema extrapiramidal (las que utilizan como neurotransmisor la dopamina). Estas neuronas participan en el mantenimiento de lacoordinación de los movimientos, por lo que el paciente de Parkinson está afectado de temblores, lentitud de movimientos, rigidez muscular, alteraciones del equilibrio, etc. Según progresa la enfermedad, el paciente queda finalmente inmovilizado.

El neurotransmisor dopamina tiene efectos inhibidores, y el neurotransmisor acetilcolina tiene efectos estimuladores. En el cerebro sano ambos tipos de neurotransmisión, excitadora e inhibidora, coparticipan equilibradamente en el normal funcionamiento del sistema extrapiramidal, para que lleve a cabo su función en la coordinación motora. En el cerebro pankinsoniano sin embargo se ha perdido el equilibrio entre la excitación y la inhibición, porque hay menos neuronas dopaminérgicas.

Los fármacos Antiparkinsonianos tratan de reestablecer este equilibrio, utilizando agonistas de la dopamina, o administrando la propia dopamina, o bien utilizando inhibidores del receptor colinérgico de la acetilcolina:

1. Terapia con agonistas dopaminérgicos

2. Terapia de reemplazo con dopamina

3. Terapia anticolinérgica

1. Agonistas Dopaminérgicos

Aunque hay poca dopamina, al haber disminuido el número de neuronas que la utilizaban como neurotransmisor, los receptores de la dopamina en otras neuronas siguen estando presentes y funcionales, por lo que podemos sustituir la dopamina por estimulación con un agonista del receptor dopaminérgico. La Bromocriptina y la Pergolida son agonistas dopaminérgicos directos.

O bien podemos inhibir la enzima MAO-B, que es la que degrada la dopamina en el SNC, para que la que aún queda tenga un efecto más intenso; en este caso el fármaco inhibidor enzimático será un agonista pero indirecto.

La Selegilina es un inhibidor de la MAO-B que degrada la dopamina y actúa como agonista dopaminérgico indirecto.

2. Dopamina

La dopamina no puede atravesar la BHE, por lo que no podemos utilizarla como fármaco directamente. Lo que se hace es dar otra molécula que sea un precursor metabólico de la dopamina, pero que si pase la BHE. Una vez en el SNC, el precursor aumentará la síntesis de dopamina. La Levodopa es un precursor metabólico de la dopamina que atraviesa la BHE.

Existe un problema con la levodopa. Una parte del fármaco se convierte en dopamina antes de pasar la BHE, causando efectos secundarios, ya que existen receptores dopaminérgicos que no pertenecen al SNC. Se debe a una enzima, la dopamina descarboxilasa, que convierte la levodopa en dopamina por descarboxilación. Para evitarlo, se utiliza un inhibidor de la dopamina descarboxilasa, la carbidopa, que no atraviesa la barrera hematoencefálica y evita que la levodopa se convierta en dopamina antes de llegar al SNC. La Carbidopa reduce el metabolismo periférico de la levodopa y aumenta la cantidad de levodopa que accede al SNC. Ambos fármacos se usan en combinación en el tratamiento del Parkinson.

3. Anticolinérgicos

Las neuronas colinérgicas están funcionando “en exceso” por la carencia de neurotransmisión dopaminérgica inhibidora, por lo queuna terapia antiparkinsoniana menos frecuente que las anteriores es la administración de antagonistas de receptores colinérgicos de tipo M (Muscarínicos) del SNC. La orfenadrina y la benzatropina son los más usados. ¿Cuáles serán sus efectos secundarios? Los propios de antagonistas colinérgicos: sequedad de boca y mucosas, confusión y retención urinaria.

4. Neurolépticos

Estos fármacos se llaman también antipsicóticos, antiesquizofrénicos o tranquilizantes mayores. Aunque no pueden curar al paciente, si que reducen la gravedad de los síntomas, permitiéndole una mejor calidad de vida.

Entre las enfermedades que se tratan con neurolépticos, destaca la esquizofrenia. Es un trastorno que se caracteriza por la aparición de alucinaciones, delirios, pensamiento confuso y desordenado, paranoia, etc. Se dice que esta patología tiene síntomas o manifestaciones “positivas” (alucinaciones, agitación), y “negativas” (catatonia, anedonismo, carencia de afectividad, etc.).

Existen dos grupos de neurolépticos: los “clásicos”, que son los primeros y más antiguos, y que se llaman neurolépticos típicos; y los neurolépticos atípicos, que son fármacos nuevos. Los típicos son todos bloqueantes de receptores de dopamina del SNC, y en consecuencia aparecen los llamados síntomas extrapiramidales, que son efectos adversos serios relacionados con desórdenes del movimiento. Los neurolépticos atípicos producen un bloqueo más moderado del receptor dopaminérgico (son más potentes bloqueantes del receptos serotonérgico) y en consecuencia producen menos efectos extrapiramidales.

La mayoría de fármacos que hemos visto hasta ahora tenían una acción que podemos calificar de “simple”: se unían a un solo tipo de receptor, y lo activaban o bloqueaban según fueran agonistas o antagonistas. En cambio ahora estamos ante situaciones fisiológicamente “complejas”: alteraciones de las funciones cerebrales superiores, como la esquizofrenia, la psicosis maníaco-depresiva y otras enfermedades psiquiátricas graves. En ellas están afectados los niveles de muchos neurotransmisores del SNC: la dopamina, acetilcolina, serotonina, noradrenalina, etc. Los fármacos neurolépticos son moléculas que afectan a muchos receptores, fundamentalmente son antagonistas del receptor de la dopamina, pero también afectan a otros como los de la histamina, los receptores , los muscarínicos y el receptor 5-HT_2A.

Los neurolépticos son bloqueantes dopaminérgicos, pero tienen también efecto -bloqueante, antagonista muscarínico, antagonistas de la histamina y también bloquean el receptor 5-HT_2A. Son neurolépticos típicos muy utilizados laclorpromazina y el haloperidol; y entre los atípicos la clozapina.

Los efectos colaterales de los neurolépticos son los derivados de sus acciones sobre estos receptores. Son fáciles de predecir los efectos secundarios si conocemos a que receptores se une un determinado neuroléptico: la acción antimuscarínica producirá sequedad de boca y mucosas, retención urinaria, visión borrosa, etc.; la acción -antagonista producirá hipotensión ortostática; la acción anti-H₁ inducirá sedación, etc. Los efectos adversos sobre el sistema motor extrapiramidal (red neuronal que se encarga del control y coordinación de los  movimientos) son característicos de la medicación con neurolépticos.

Algunos neurolépticos tienen otros efectos adversos importantes particulares, distintos a los relacionados con estos receptores: disrritmias graves, incluso fatales; agranulocitosis; disfuncionalidad sexual, etc.

Los neurolépticos tienen efectos sedantes y reducen las reacciones a estímulos externos. A los pocos días del tratamiento, los trastornos del sueño se normalizan, y desaparecen la agitación y las conductas agresivas en los pacientes; pero las funciones intelectuales permanecen intactas.

Los neurolépticos se clasifican en neurolépticos convencionales o “típicos” y en neurolépticos atípicos. Los neurolépticos típicos son más problemáticos, porque bloquean los receptores dopaminérgicos del SNC provocando efectos adversos extrapiramidales. Los atípicos producen en cambio un bloqueo más intenso de los receptores serotonérgicos pero más débil en los dopaminérgicos, con lo que el riesgo de efectos secundarios extrapiramidales disminuye mucho.

Los neurolépticos típicos se clasifican en neurolépticos de baja, media y alta potencia. No tiene que ver con su efectividad para tratar la enfermedad (uno de baja potencia puede ser tan efectivo como antipsicótico como uno de alta), sino con la dosis empleada, que es mayor en los de baja potencia. ¿Por qué distinguirlos entonces? Pues porque los efectos adversos de cada grupo si son similares. Los de baja potencia tendrán efectos adversos similares entre ellos, que son diferentes a los de media o alta.

Neurolépticos típicos

Los neurolépticos típicos, como la Clorpromazina y el Haloperidol,  producen efectos extrapiramidales, como parkinsonismo, acatisia y discinesia tardía. El más importante es la discinesia tardía, por ser irreversible. Cuanto más potente es el neuroléptico, mayores son los efectos extrapiramidales.

Neurolépticos atípicos

Los neurolépticos atípicos, como la Clozapina, reducen tanto los síntomas positivos como negativos de la esquizofrenia, con muy pocos efectos colaterales extrapiramidales. La carencia de este efecto indeseado es una gran ventaja respecto a los neurolépticos típicos.

La Clozapina no tiene efectos extrapiramidales pero puede causar una agranulocitosis que puede ser mortal. Es necesario monitorizar los niveles de glóbulos blancos regularmente a los pacientes tratados con clozapina. Existen fármacos nuevos que parece que no causan agranulocitosis.

El síndrome neuroléptico maligno. Es un efecto adverso grave de la medicación con neurolépticos, que puede llegar a ser mortal. Aunque en principio puede ocurrir con cualquiera de ellos, es más probable con los principios activos más potentes, especialmente a dosis altas y por vía parenteral. Hay que avisar al médico inmediatamente. La mortalidad es elevada (10-20%). Los síntomas pueden persistir más de una semana después de la interrupción del tratamiento neuroléptico.

El síndrome neuroléptico maligno es un efecto adverso raro, pero muy grave (potencialmente mortal) de la medicación con neurolépticos. Cursa con estupor, catatonia e inestabilidad del SN autónomo.

Discinesia tardía: movimientos involuntarios de las mandíbulas, de la lengua, labios, etc.

Acatisia: “incapacidad para permanecer quieto, sin moverse”. Los pacientes “no pueden estar sentados ni cinco minutos sin sentir la necesidad imperiosa de levantarse y andar”, de “moverse”. Además, el poco tiempo que permanezca sentado moverá nerviosamente las manos y pies.

5. Antiepilépticos

La epilepsia es una enfermedad crónica. Se caracteriza por ataques periódicos o crisis epilépticas que se originan por una actividad exagerada (“descargas”) de un grupo de neuronas (el foco epileptógeno) que se propaga por el resto del cerebro. Existen varios tipos de epilepsias: el ”gran mal”, en el que el paciente experimenta convulsiones y pérdida de conciencia; el “pequeño mal”, en el que hay una pérdida de conciencia de sólo unos segundos, pero no convulsiones; la epilepsia psicomotora; y la epilepsia focal. El diagnóstico y selección subsiguiente de los medicamentos es importante: cada fármaco es selectivo frente a un tipo o tipos de epilepsia. Por ejemplo, la fenitoina sirve para tratar las de tipo tónico.clónico  y epilepsias parciales, pero no las crisis de ausencias.

Los fármacos más importantes en el tratamiento de la epilepsia son la Fenitoína, la Carbamazepina, la Etoxusimida y el Valproato. Otros antiepilépticos que son de uso relativamente nuevo son el Fenobarbital, la Primidona y el Clonazepam.

6. Antidepresivos

Los medicamentos de este grupo tienen en común que son fármacos que aumentan los niveles de serotonina o noradrenalina en la sinapsis. El mecanismo más habitual es la inhibición de la recaptación del neurotransmisor. Otros mecanismos menos frecuentes son la inhibición de la degradación enzimática del neurotransmisor o el aumento de su liberación. Los clasificaremos en cuatro clases: heterocíclicos, IMAOs, IRS y “otros antidepresivos”.

Por último, estudiaremos también el trastorno bipolar, por tratarse de una patología caracterizada por alternancia de estados de depresión y euforia.

                                        

IRS             Heterocíclicos  IMAO           Otros

FLUOXETINA  DESIPRAMINA FENELZINA         TRAZODONA

Sertralina        IMIPRAMINA  Tranilcipromina   Venlafaxina

Paroxetina        Doxepina          Fenelzina         Bupropion

TABLA: Fármacos antidepresivos comunes   

1. Fármacos para la depresión

La depresión es un trastorno afectivo. Se caracteriza por tristeza profunda, pesimismo, agitación, autodesprecio y lentitud de las funciones mentales. El 10-15% de los pacientes intentan el suicidio.

Los más utilizados son los antidepresivos tricíclicos. El nombre se debe a que en su estructura química aparecen tres heterociclos de carbono, aunque algunos fármacos de esta familia no llegan a tener los tres ciclos. Por lo que es más conveniente el nombre de “Heterocíclicos” para este grupo de antidepresivos. Por ejemplo, son antidepresivos tricíclicos la Amitriptilina, la Doxepina y la Imipramina. Estos fármacos potencian los niveles de neurotransmisores en el SNC (dopamina, NA y 5-HT). Mejoran el estado de ánimo y facilitan el sueño. Son potentes antagonistas colinérgicos muscarínicos, de lo que derivan sus efectos indeseados (sequedad de boca y mucosas, taquicardia, visión borrosa, retención urinaria, etc.). También presentan débil actividad como antagonistas de los receptores alfa-1 y de los H-1. De ahí sus otros efectos secundarios: sedación (por bloqueo de los H-1) e hipotensión (por el bloqueo alfa-1).En pacientes mayores es frecuente la aparición de hipotensión ortostática, mareos y temblores. En sobredosis, se presenta toxicidad cardiaca grave (a veces mortal), delirio y psicosis.

Los inhibidores de la MAO  (IMAOs) aumentan los niveles de NA y serotonina, al impedir la degradación de estos neurotransmisores. Tienen más efectos secundarios, por lo que solo se usan si fallan los tricíclicos.

Los inhibidores de la MAO pueden causar una crisis hipertensiva fatal. Los pacientes que toman estos fármacos deben evitar alimentos ricos en Tiramina (vinos, quesos curados, chocolate, caza, etc.). La Tiramina es una sustancia presente en algunos alimentos que promueve la liberación de noradrenalina de los nervios simpáticos. Es degradada por la MAO presente en el hígado e intestino, por lo que en condiciones normales la Tiramina que ingerimos no llega a producir este efecto. Pero si hemos administrado un fármaco inhibidor de la MAO, puede producirse una liberación masiva de noradrenalina que cause una estimulación excesiva del corazón y una vasoconstricción masiva. El resultado es un aumento grave de la presión sanguínea, unacrisis hipertensiva, cuyos síntomas serán: dolor de cabeza, palpitaciones, taquicardia, nauseas y vómitos. Se requiere atención médica inmediata.

Los inhibidores de la Recaptación de Serotonina (IRS) son un grupo de reciente introducción y muy amplio uso. Se utilizan para la depresión, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de la alimentación, ataques de pánico y trastornos psicológicos leves. Son tan efectivos como los tricíclicos, pero no producen sedación, hipotensión o efectos anticolinérgicos. Las sobredosis no producen cardiotoxicidad ni son tan graves como las de los tricíclicos.

Existen además algunos fármacos antidepresivos que no encajan en ninguna de las categorías anteriores, como la venlafaxina, el bupropion, trazodona, etc.

2. Fármacos para el desorden bipolar

Los pacientes con desorden bipolar atraviesan sucesivamente por fases de euforia y depresión; los fármacos utilizados aquí tratan de reducir la frecuencia y la gravedad de las fluctuaciones en el estado de ánimo del paciente.

El fármaco más importante en desorden bipolar es el Litio. Es el más utilizado. Sin embargo, existen otros fármacos eficaces, como la carbamazepina, el valproato (anticonvulsivantes). El Litio, la Carbamazepina y el Valproato son los fármacos útiles para tratar el desorden bipolar.

El litio es un fármaco de bajo índice terapéutico, lo que implica que debe monitorizarse periódicamente el nivel en plasma al paciente que está bajo tratamiento crónico. También se ha asociado a hipotiroidismo y a diabetes insipidus nefrogénica, pero estos trastornos cesan al dejar de tomar la medicación (son reversibles). El Litio tiene bajo índice terapéutico y frecuentemente da lugar a reacciones adversas, si alcanza niveles demasiado elevados en plasma.

7. Anestésicos locales

Los anestésicos locales son sustancias que impiden la sensación de dolor, al bloquear la conducción nerviosa de los nervios que portan los estímulos dolorosos al SNC. Suprimen de forma reversible la sensibilidad dolorosa en zonas localizadas del organismo. Una vez eliminado el anestésico, el nervio recupera su plena funcionalidad sin sufrir daño o alteración.

El anestésico local debe permanecer en la zona de aplicación, sin pasar rápidamente a la sangre (absorción sistémica). Si esto ocurre, podemos tener efectos perjudiciales derivados de la toxicidad del anestésico. Los efectos adversos de los anestésicos locales derivan de la absorción y paso rápido a sangre de parte del fármaco. Para reducir la absorción del anestésico, a veces los asociamos con adrenalina o noradrenalina (porque producen vasoconstricción à la absorción a sangre será menor si el flujo sanguíneo local está más reducido).

¿Cómo funcionan los anestésicos locales? Pues son bloqueantes de los canales  de Na⁺ de la membrana plasmática de la célula nerviosa. El movimiento de iones sodio a través de la membrana está implicado en la excitación eléctrica del nervio, de manera que el anestésico bloquea la transmisión del impulso nervioso.

· La Bupivacaína se utiliza en el postoperatorio, traumatología y odontología. Es muy potente y de larga duración, pero puede producir cardiotoxicidad.

· La Lidocaína, que aunque es un anestésico local y de los más utilizados, se usa también por vía IV como antiarrítmico.

· La Cocaína es un anestésico local efectivo, aparte de una droga de abuso. Se encuentra en forma de polvo: hay que preparar una disolución cuando se va a utilizar.

· La Procaína se usa en anestesia local en infiltración por dolor asociado a heridas, cirugías menores y/o quemaduras, y anestesia espinal

                           LIDOCAÍNA         COCAÍNA

   TABLA: anestésicos locales   Prilocaína        Benzocaína

                             Tetracaína        Mepivacaína

                             BUPIVACAÍNA Procaína

Los anestésicos locales se emplean según diferentes técnicas de aplicación: directamente sobre la piel, inyectándolos en un tejido superficial (infiltración local), inyectándolos en las proximidades de un nervio (bloqueo nervioso), en la médula espinal (anestesia espinal), etc. Cada anestésico local se emplea sólo con algunas de estas técnicas de aplicación. Por ejemplo, la cocaína es apropiada para uso tópico y oftálmico, pero no la usaremos para bloquear un nervio.

En general, distinguimos dos tipos de aplicación: tópica y por inyección. En ambas se puede producir toxicidad si el anestésico pasa rápidamente a sangre, pero la aplicación por inyección (infiltración, epidural, bloqueo de tronco nervioso, etc.) tiene mayor riesgo. En el caso de la aplicación tópica, el riesgo es mayor cuanto mayor es el área de aplicación, y mayor también si se trata de una mucosa que de la piel.

Es muy frecuente también asociarlos a adrenalina (vasoconstrictor) para reducir el paso a sangre del anestésico. La adrenalina no se recomienda en ciertas zonas (nariz, pene, dedos); y no se usa para la aplicación tópica.

Los anestésicos locales deben estar a una cierta concentración alrededor del nervio que están bloqueando, para que se interrumpa efectivamente la transmisión nerviosa. Si la concentración no es lo suficientemente alta, el bloqueo no será efectivo y el paciente sentirá dolor. Podríamos pensar que, para asegurarnos, interesa poner siempre cantidades elevadas de anestésico, pero esto nos causaría problemas de toxicidad sistémica. Cuando se aplica parenteralmente un anestésico local, lo que debe hacerse es administrar siempre la cantidad justa del fármaco que consigue eliminar el dolor, pues el riesgo de toxicidad sistémica es significativo.  Para evitar la toxicidad sistémica, debe inyectarse  siempre la más pequeña cantidad de la solución más diluida de anestésico local que bloquea el dolor con efectividad. Como precaución, debe haber siempre un equipo de reanimación cardiopulmonar disponible cuando se vayan a aplicar anestésicos locales inyectados.

¿Cuáles son los efectos tóxicos de los anestésicos locales? Pues, en primer lugar, pueden darse reacciones alérgicas(hipersensibilidad), aunque son raras. Las reacciones adversas sistémicas son, como resulta lógico pensar, derivadas de la acción del anestésico sobre células nerviosas del SNC. Si pasa a sangre una cierta cantidad de anestésico, encontramos efectos característicos de la excitación del SNC (temblores, inquietud, convulsiones) y si la cantidad que se absorbe es aún mayor, se da el efecto contrario: depresión del SNC (caracterizado por depresión e incluso parada respiratoria). Otro tipo de efecto tóxico es la toxicidad cardiovascular (caracterizada por hipotensión y trastornos en la contractibilidad cardiaca). Todo ello puede en último término desembocar en parada cardiorrespiratoria. No olvidemos que las células cardíacas que transmiten el impulso nervioso por el corazón son “parecidas” a células nerviosas. Los efectos tóxicos de los anestésicos locales son reacciones de hipersensibilidad (poco frecuentes), efectos tóxicos sobre el SNC (excitación y depresión) y toxicidad cardiovascular.

8. Anestésicos generales

La anestesia es la pérdida reversible de la conciencia y de las reacciones a los estímulos dolorosos intensos. A consecuencia de la anestesia aparece insensibilidad al dolor, pérdida de reflejos, relajación de la musculatura esquelética, pérdida de conciencia y amnesia de lo sucedido durante el acto quirúrgico. Un buen anestésico general debe producir una mínima depresión de las funciones vitales del paciente.

El lugar de acción del anestésico es el SNC, de manera que de la concentración en el SNC depende el nivel de anestesia alcanzado. Cuando se trata de anestésicos inhalados, la anestesia se da cuando la concentración en la sangre es aproximadamente la misma que la del cerebro y aproximadamente igual a la de la mezcla de gases respirada por el paciente.

No se está seguro de cual es el mecanismo de acción de los anestésicos generales, aunque hay varias teorías. Sí que se conoce que todos actúan por depresión de las funciones del SNC. Hay dos clases de anestésicos generales: los que se aplican por vía IV y los gases inhalados. Los Anestésicos generales se administran por inhalación o por inyección IV. Los inhalados son o bien gases o bien líquidos volátiles, como el éter. Estos gases o vapores se mezclan con oxígeno y se da al paciente la mezcla para que la respire. Los inyectados no son tan eficaces como los inhalatorios para conseguir una completa anestesia.

El Propofol y el Tiopental se utilizan como anestésicos generales por vía IV. Otro fármaco anestésico general por vía IV de amplio uso es el Etomidato. En general, los anestésicos intravenosos son algunos barbitúricos y benzodiazepinas, y otros fármacos específicos, como el tiopental, la ketamina, etc.

El Óxido Nitroso y el Isoflurano son anestésicos inhalatorios que se utilizan en la inducción y mantenimiento de la anestesia general. El Halotano ha sido muy utilizado pero está en desuso. El Enflurano es un isómero del Isoflurano.

Los anestésicos inhalados pueden provocar hipertermia maligna (muy grave, potencialmente mortal). El Dantroleno se usa para tratamiento y prevención de la hipertermia maligna. Es un síndrome caracterizado por rigidez muscular y una profunda elevación de la temperatura corporal. Es raro. Para prevenirlo, y también para tratar una crisis, se usa el Dantroleno.

                          INHALATORIOS    INTRAVENOSOS

                             HALOTANO          TIOPENTAL

                             ISOFLURANO        propofol

TABLA: anestésicos  ÓXIDO NITROSO     KETAMINA

                generales         sevoflurano       midazolam

                             ENFLURANO         etomidato

Exámenes de rutina y Especiales, Procedimientos Especiales.

Electroencefalograma

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Concepto

El electroencefalograma registra la actividad eléctrica del encéfalo. Las indicaciones más usuales que se desprenden de la aplicación de esta técnica son:

• Diagnóstico de tumores cerebrales.
• Diagnóstico de epilepsias.
• Diagnóstico de lesiones cerebrales.
• Identificación de la presencia o ausencia de la actividad eléctrica.

Técnica

• Informar al paciente de la técnica que se le va a practicar con el fin de disminuir su ansiedad.
• Antes del electroencefalograma el paciente evitará el consumo de estimulantes (tabaco, alcohol, etc.).
• Suspender toda la medicación antes de realizar la prueba, a menos que el médico indique lo contrario.
• Lavar el cuero cabelludo del paciente antes de iniciar el electroencefalograma.
• Colocar los electrodos en el cuero cabelludo, ayudándose para ello de pasta conductora. Los puntos de inserción de los electrodos son los que se ilustran en la figura siguiente:

• Pedir al paciente que se relaje con el fin de obtener los gráficos.
• Ayudar al paciente a lavarse el pelo después del electroencefalograma. Si él no pudiese lo realizaremos nosotros.
• Registrar el procedimiento.

Exploración neurológica

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Concepto

El examen neurológico es un procedimiento que sirve para obtener datos del paciente a través de unas pruebas y técnicas de valoración.

Indicaciones

• Ayudar a determinar el nivel de parálisis.
• Revisar el nivel de conciencia.
• Ayudar al diagnóstico de aumento de presión intracraneal.

Técnica

• Tomar las constantes vitales antes de comenzar el examen neurológico.
• Valorar la capacidad del paciente para seguir las instrucciones verbales.
• Explicar al paciente el motivo de realizarle el examen neurológico.
• Valorar el nivel de conciencia del paciente, hablando con éste. Darle órdenes sencillas para observar cómo reacciona.
• Apretar fuertemente las uñas del paciente para valorar cómo responde al dolor.
• Observar las pupilas del paciente (dimensión, capacidad de reacción, etc.).
• Hacer un estudio de la fuerza muscular, para lo cual le pedimos que nos apriete los dedos de las manos, observando la existencia o no de debilitamientos. Asimismo, pedir al paciente que nos empuje las manos para identificar de esta forma asimetrías en su respuesta.
• Hacer una exploración de los reflejos con el fin de identificar posibles lesiones. En primer lugar se estudia el reflejo del parpadeo pidiéndole al paciente que abra los ojos y rozándole suavemente las pestañas. Después se explora el reflejo nauseoso bajando la lengua del paciente con un depresor y tocándole la parte posterior de la faringe, lo cual debe producirle náuseas. En tercer lugar se revisa el reflejo plantar rozándole con una pluma sobre el lado externo del pie.
• Registrar los datos obtenidos en las observaciones de Enfermería.

Niveles de conciencia

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Concepto

    El nivel de conciencia varía de forma fisiológica desde la vigilia hasta el sueño, pudiendo verse alterado en las patologías que provoquen alguna afectación en el sistema neurológico.

    Existe diferente terminología para definir los estados por los que puede pasar un enfermo, desde la alerta o el estar despierto, hasta el coma en el que no hay respuesta a los estímulos. Independientemente de la terminología usada en cada caso, es importante recordar que estamos hablando de una graduación, necesariamente sutil, de la capacidad de respuesta del individuo a sus propios estímulos y a los del medio que le rodea.

Técnica

    Tradicionalmente se habla de cuatro niveles de alteración de la conciencia esquematizados en la palabra ALEG.

    A. Alerta.

    L. Letárgico.

    E. Estuporoso

    C. Comatoso.

Alerta

    El paciente está orientado y responde bien a los estímulos verbales y sensitivos.

Letárgico

    Es un estado de somnolencia y confusión donde al paciente le cuesta pensar con fluidez, aunque sale de su estado al estimularle verbal o sensitivamente.

Estuporoso

    El paciente atiende momentáneamente a estímulos vigorosos volviendo a su estado cuando éste cesa. Sus respuestas verbales son lentas e incoherentes.

Comatoso

    En este estado hay una desconexión del medio que rodea al enfermo. La sensibilidad y la motilidad están disminuidas al máximo y sólo hay respuestas verbales incomprensibles ante estímulos muy enérgicos. En los estados más profundos del coma no hay respuesta al dolor y pueden estar suprimidos los reflejos corneal, pupilar faríngeo y osteotendinoso

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Escala de Glasgow

    Una forma rápida, fácil y precisa de medir el nivel de conciencia es la denominada Escala de Glasgow, de uso generalizado en servicios de urgencias y cuidados intensivos. Se evalúan tres parámetros: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora, obteniendo como resultado una puntuación numérica que oscila desde 15 que indicaría el estado alerta, hasta el 3 que supondría una situación de coma profundo.

    No puede entenderse como detallado estudio neurológico, pero sí es de mucha utilidad a la hora de ir comprobando la evolución del nivel de conciencia de los enfermos con determinadas patologías.

1.     La valoración y registro exactos son esenciales para determinar el deterioro o la mejoría en el estado del paciente. De ahí la importancia que tiene la gráfica de observación neurológica desarrollada por Jennett y Teasdale, quienes en Glasgow (año 1974) desarrollaron este sistema de valoración del nivel de  conciencia.

2.     La frecuencia de valoración depende de las necesidades de cada paciente individual (lo normal suele ser cada 1 ó 2 horas)

3.     Valorar la posible interferencia de la sedación en los resultados.

4.     Al valorar la respuesta motora, antes de dar la mínima puntuación (que se correspondería a ninguna respuesta al dolor), debemos asegurarnos que el estímulo doloroso es adecuado. Igualmente para valoración de la respuesta motora,  a los fines de valoración de conciencia sólo se utiliza la respuesta del brazo.

5.     La respuesta debe evaluar por separado el lado derecho y el izquierdo. Puede ocurrir que durante la exploración un brazo localice el dolor y otro se flexione. En ese caso se registrará la mejor respuesta. En algunos textos hablan puntuar la respuesta motora en el brazo sano.

Escala de Coma de Glasgow
Facultad a evaluar	Tipo de respuestas	Puntuación
Apertura de Ojos	Espontánea Al sonido al dolor No hay respuesta	4 3 2 1
Respuesta Verbal	Orientada Confusa Incoherente Incomprensible Sin respuesta	5 4 3 2 1
Respuesta Motora	Obedece ordenes Localiza el dolor Retira el miembro Flexión anómala (decorticación) Extensión anómala (descerebración) Sin respuesta	6 5 4 3 2 1

Punción lumbar

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Conceptos

    La punción lumbar consiste en introducir una aguja en el espacio subaracnoideo del canal espinal (generalmente en región lumbar).

Indicaciones

    El espacio subaracnoideo se punciona:

• Para extraer líquido cefalorraquídeo con objeto de aliviar la presión.
• Para obtener muestras de líquido con fines diagnósticos.
• Para inyectar suero o medicamentos en el tratamiento de enfermedades.
• Para inyectar anestésicos espina les (anestesia epidural).
• Para introducir un líquido opaco para obtener placas radiográficas (mielograma).
• Para introducir O₂ o aire (neumoencefalograma).
• Para medir la presión del líquido cefalorraquídeo en condiciones distintas.
• También está indicado extraer el exceso de líquido cefalorraquídeo en casos de hidrocefalia o meningitis.

Contraindicaciones

• Cuando exista sospecha de un tumor intracraneal.
• Cuando se compruebe un aumento de la presión intracraneal.

Material

• Paño estéril fenestrado.
• Guantes estériles.
• Mascarilla.
• Bata.
• Anestésico local.
• Jeringas.
• Dos agujas para la anestesia.
• Dos agujas para la punción lumbar.
• Manómetro para medir la presión del líquido cefalorraquídeo.
• Tubos estériles para cultivos.
• Tubos según lo que se quiera analizar.
• Apósito estéril para cubrir la herida.
• Hule para proteger la cama.
• Pinzas estériles.

Preparación del paciente

• Informar al paciente de lo que se le va a hacer. Decirle que debe permanecer inmóvil. También hay que informarle de que el tratamiento produce cierto dolor pero que no debe moverse porque puede producirle lesiones de los nervios espina les o de la médula.

• Rasurar la zona de la punción si es pilosa.
• Acostar al paciente en decúbito lateral, de tal forma que la cabeza casi toque las rodillas, que deben estar flexionadas. Es decir, la espalda debe estar arqueada para que las vértebras estén separadas.
• Se dejará libre de ropa la zona de la punción.
• Limpiar y desinfectar la zona de la punción.
• Colocar el paño fenestrado con ventana.

Procedimiento

• El material debe estar preparado.
• Lavado de manos.
• El médico anestesiará la zona de punción.
• El médico realizará la punción y cuando la aguja llegue al espacio subaracnoideo, el líquido empezará a gotear a través de la aguja.
• Dependiendo de la indicación:
1. Se ajusta el manómetro a la aguja para saber la presión del líquido cefalorraquídeo.
2. Se recogerán en pequeños frascos de boca ancha (bajo condiciones asépticas) muestras para analizarlas en el laboratorio.
3. Para introducir un medicamento o suero, se extraerá antes una cantidad igual o mayor de líquido cefalorraquídeo.
4. Si se va a realizar un neumoencefalograma o mielograma:
• Se inyecta el aire o el líquido opaco.
• Se extrae la aguja.
• Se coloca un apósito estéril.
• Se lleva al paciente a Rayos X (cabeza elevada).
• Una vez concluido el estudio radiográfico o fluoroscópico se extrae el material opaco mediante una segunda punción lumbar.
• Se retira la aguja.
• Se coloca un apósito estéril en la herida.
• La enfermera deberá observar el estado del paciente durante toda la operación (color, pulso, respiración, dolor de cabeza, nauseas).
• Una vez terminada la punción se acostará al paciente en una posición cómoda.
• Elevar los pies de la cama si se ha administrado medicamento o suero (si el paciente necesita permanecer en cama durante 24 horas) para que se restablezca la circulación del líquido cefalorraquídeo.
• Anotar el tratamiento, cantidad y carácter del líquido (turbio o sanguinolento), si se ha extraído por gravedad o succión.
• Registrar la cantidad de medicamento inyectado.
• Anotar si se han tomado radiografías.
• Anotar las molestias o efectos benéficos durante el tratamiento.
• Anotar la hora exacta de la punción y el médico que la realizó.

DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS

Los neurólogos y otros especialistas en neurociencias usan exámenes especiales y técnicas imagenológicas para ver cómo están trabajando los nervios y el cerebro.

Además de los exámenes de sangre y orina, los exámenes realizados para diagnosticar enfermedades del sistema nervioso pueden abarcar:

·         Tomografía computarizada (TC)

·         Discografía (radiografía de los discos de la columna) para determinar la causa de un lumbago

·         Punción lumbar (punción raquídea) para verificar si hay infecciones de la médula espinal y el cerebro

·         Angiografía por resonancia magnética (ARM)

·         Electroencefalografía (EEG) para examinar la actividad cerebral

·         Electromiografía (EMG) para evaluar la actividad muscular y nerviosa

·         Electronistagmografía (ENG) para verificar si hay movimientos anormales del ojo que pueden ser un signo de un trastorno cerebral

·         Potenciales provocados (respuesta provocada), los cuales examinan la forma como el cerebro responde a los sonidos, la vista y el tacto

·         Magnetoencefalografía (MEG)

·         Mielografía de la columna vertebral para diagnosticar lesión neurológica

·         Prueba de la velocidad de conducción nerviosa (VCN)

·         Pruebas neurocognitivas (pruebas neuropsicológicas)

·         Polisomnografía para ver cómo el cerebro reacciona durante el sueño

·         Tomografía por emisión de positrones (TEP) para examinar la actividad metabólica del cerebro

 Describir Patologías del Sistema Nerviosos  

aplicando el PAE:

¿Qué es el sistema nervioso?

El sistema nervioso es un sistema complejo y sofisticado que regula y coordina las funciones y actividades del cuerpo. Está formado por dos divisiones principales:

·         El sistema nervioso central - compuesto por el encéfalo y la médula espinal.

·         El sistema nervioso periférico - compuesto por el resto de los elementos neurales.

Además del encéfalo y la médula espinal, los órganos principales del sistema nervioso son:

·         Los ojos.

·         Los oídos.

·         Los órganos sensoriales del gusto.

·         Los órganos sensoriales del olfato.

·         Los receptores sensoriales de la piel, los músculos, las articulaciones y otras partes del cuerpo.

¿Cuáles son los trastornos que pueden afectar al sistema nervioso?

El sistema nervioso puede verse afectado por diversos trastornos. Puede resultar dañado por lo siguiente:

·         Un traumatismo.

·         Infecciones.

·         Degeneración.

·         Defectos estructurales.

·         Tumores.

·         Interrupción del flujo de sangre.

·         Desórdenes autoinmunes.

Trastornos del sistema nervioso:

Los trastornos del sistema nervioso pueden ser:

·         Trastornos vasculares - como el derrame cerebral, el accidente isquémico transitorio (su sigla en inglés es TIA), la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia y el hematoma subdural y la hemorragia extradural.

·         Infecciones - como la meningitis, la encefalitis, la poliomielitis y el absceso epidural.

·         Trastornos estructurales - como las lesiones del encéfalo o de la médula espinal, la parálisis de Bell, la espondilosis cervical, el síndrome del túnel carpiano, los tumores del encéfalo o de la médula espinal, la neuropatía periférica y el síndrome de Guillain-Barré.

·         Tastornos funcionales - como los dolores de cabeza, la epilepsia, los mareos y la neuralgia.

·         Trastornos degenerativos - como la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, la esclerosis lateral amiotrófica (su sigla en inglés ALS), la corea de Huntington y la enfermedad de Alzheimer.

Señales y síntomas de los trastornos del sistema nervioso

A continuación se enumeran los síntomas generales más comunes de un trastorno del sistema nervioso. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir los siguientes:

·         Dolor de cabeza repentino o persistente.

·         Dolor de cabeza que cambia o es diferente.

·         Hormigueo o falta de sensibilidad.

·         Debilidad o pérdida de fuerza en los músculos.

·         Pérdida repentina de la visión o visión doble.

·         Pérdida de la memoria.

·         Deterioro de la capacidad mental.

·         Falta de coordinación.

·         Rigidez de los músculos.

·         Temblores y convulsiones.

·         Dolor de espalda que se irradia a los pies, los dedos de los pies u otras partes del cuerpo.

·         Pérdida del músculo y discurso indistinto

Los síntomas de un trastorno del sistema nervioso pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas médicos. Siempre consulte a su médico para el diagnóstico.

Médicos que tratan los trastornos del sistema nervioso:

Los médicos que tratan los trastornos del sistema nervioso pueden necesitar pasar mucho tiempo evaluando al paciente antes de poder realizar un diagnóstico probable de la condición específica. Muchas veces es necesario realizar numerosos exámenes para descartar otras condiciones y así poder realizar el diagnostico probable.

La neurología La rama de la medicina que se ocupa de los trastornos del sistema nervioso se llamaneurología. Los médicos que tratan los trastornos del sistema nervioso se llaman neurólogos.

La neurocirugía La rama de la medicina que se ocupa de las intervenciones quirúrgicas para tratar los trastornos del sistema nervioso se llamaneurocirugía o cirugía neurológica. Los cirujanos que operan los trastornos del sistema nervioso se llaman cirujanos neurológicos o neurocirujanos.

Rehabilitación de los trastornos neurológicos La rama de la medicina que se ocupa de la rehabilitación de los pacientes que padecen trastornos del sistema nervioso se llamamedicina física y rehabilitación. Los médicos que trabajan con los pacientes en el proceso de rehabilitación se llaman fisiatras.

QUIÉNES ESTÁN INVOLUCRADOS EN ESTA ATENCION

El equipo médico neurocientífico con frecuencia se compone de profesionales médicos de muchas especialidades diferentes y puede abarcar:

·         Neurólogo: un médico especialista que ha recibido formación adicional en el tratamiento de trastornos del cerebro y del sistema nervioso

·         Cirujano vascular: un médico que ha recibido formación adicional en el tratamiento quirúrgico de trastornos de los vasos sanguíneos

·         Neurocirujano: un médico que ha recibido formación adicional en cirugía del cerebro y la columna vertebral

·         Neuropsicólogo: un médico especialmente entrenado para administrar e interpretar pruebas de la función cognitiva del cerebro

·         Radiólogo: un médico que recibió formación adicional para interpretar imágenes médicas y llevar a cabo diferentes procedimientos, empleando tecnología de imágenes específicamente para tratar trastornos del sistema nervioso y del cerebro

·         Profesionales en enfermería

·         Asistentes médicos profesionales

·         Nutricionistas o dietistas

·         Médicos de atención primaria

·         Fisioterapeutas, quienes ayudan con la movilidad, la fortaleza, el equilibrio y la flexibilidad

·         Terapeutas ocupacionales, quienes ayudan a mantener a las personas desempeñándose bien en el hogar y en el trabajo

·         Logopedas o terapeutas del lenguaje, quienes ayudan con el habla, el lenguaje y la comprensión

Esta lista no los incluye a todos.

Los Trastornos del Sistema Nervioso

El sistema nervioso es un sistema complejo y sofisticado que regula y coordina las funciones y actividades básicas del cuerpo. Está formado por el sistema nervioso central (compuesto del encéfalo y la médula espinal) y el sistema nervioso periférico (compuesto del resto de los elementos neurales). El sistema nervioso controla el pensamiento, el comportamiento, y el movimiento. El sistema nervioso periférico retransmite información al sistema nervioso central para que transmita los mensajes a los músculos y a las glándulas.

Además del encéfalo y la médula espinal, los órganos principales del sistema nervioso son:

El sistema nervioso puede verse afectado por diversos trastornos. Debido a su complejidad y a la tecnología avanzada que se utiliza para evaluarlos y tratarlos, las ramas de la medicina, los especialistas médicos y los servicios clínicos que intervienen en su manejo son tan numerosos y variados como las condiciones y los trastornos.

Una enfermedad del sistema nervioso central puede afectar la médula espinal (mielopatía) o bien el cerebro (encefalopatía), los cuales son parte del sistema nervioso central.

·         Funciones

o    1.1 Médula espinal

o    1.2 Cerebro

·         2 Tipos de enfermedades

o    2.1 Encefalitis

o    2.2 Meningitis

o    2.3 Paraparesia espástica tropical

o    2.4 Quistes aracnoideo

o    2.5 Huntington

o    2.6 Alzheimer

o    2.7 Síndrome de enclaustramiento

o    2.8 Tourette

o    2.9 Esclerosis múltiple

·         3 Causas

o    3.1 Trauma

o    3.2 Infecciones

o    3.3 Degeneración

o    3.4 Defectos estructurales

o    3.5 Tumores

o    3.6 Enfermedades autoinmunes

o    3.7 Accidente cerebrovascular

o     

Funciones